You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Остеомиелит и остеит лонных костей: два заболевания под одной маской

Ренат Иватуллаевич Гуспанов

К.м.н., врач-уролог ГКБ им. С. П. Боткина

doctorren@mail.ru

Остеомиелит лобковых костей после урологических операций возникает редко, и, как следствие, изучен мало. Но, тем не менее, большинство урологов хотя бы раз за свою карьеру сталкивались с такой проблемой, иногда даже не подозревая этого.

В литературе можно встретить два часто употребляемых термина: остеит и остеомиелит лобковых костей. Многие скажут, что это синонимы и окажутся неправы.

Остеит лонных костей – это неинфекционное воспаление симфиза без четкой этиологии. Остеомиелит лонных костей – инфекционное воспаление костной ткани. В литературных источниках болезнь может фигурировать под разными названиями: инфекционный остеит лонных костей, остеомиелит лонных костей, септический артрит лонного сочленения, что порой вносит путаницу.

По обобщенным данным, остеомиелит развивается в 0,3–3,5 % случаев (Millin, 1949, Stachler, 1959). Из-за редкой встречаемости данная проблема достаточно скромно освещена в российской и международной литературе. Малая осведомленность врачей затрудняет своевременную диагностику и правильное лечение пациентов с таким заболеванием. А отсутствие своевременного лечения может привести к костной деструкции с нестабильностью таза, что требует хирургического вмешательства, в некоторых случаях возникает сепсис.

Дифференциальный диагноз между остеитом и остеомиелитом может быть затруднителен.

Самая распространенная жалоба в обоих случаях – боль при нагрузке в тазу различной локализации, иногда псевдорадикулярная.

Клиническая картина

Как правило, пациенты и с остеитом, и с остеомиелитом лонных костей жалуются на боль в надлобковой области, локальную или иррадиирующую в паховую область. Они наклоняются вперед при стоянии или при ходьбе, так как прямые либо приводящие мышцы живота спазмированы. В начале заболевания болевые ощущения усиливаются при нагрузке и уменьшаются в покое, но впоследствии болевой симптом носит перманентный характер. При остеите боль остается на низком уровне, но при остеомиелите постепенно возрастет. На ранних стадиях болевые ощущения одинаковые.

Этиология и патогенез

Этиология остеита лобковых костей достоверно неизвестна. Она часто бывает связана с чрезмерными нагрузками на опорно-двигательный аппарат, ревматоидным артритом, урологическими или гинекологическими манипуляциями, травмами, беременностью и родами. Систематические исследования редки, так как большинство публикаций носят обзорный характер, или сообщают о клиническом случае. Остеомиелит лонных костей, как правило, развивается после таких урологических операций, как простатэктомия, аденомэктомия, трансуретральная резекция предстательной железы, после операций по устранению недержания мочи у женщин. Непредвиденные ситуации во время операции, к примеру, обширное кровотечение, мешающее приданию капсуле должной герметичности, увеличивают риск развития болезни. Однако в этой закономерности встречаются исключения. Combs в 1998 г. описал бактериальный остеомиелит лонных костей у штангиста без инвазивной травмы, хотя с большей долей вероятности у спортсмена можно было ожидать остеит лонных костей. Из этого примера видно, что анамнез заболевания не может автоматически ответить на вопрос о дифференциальном диагнозе.

Остеомиелит лонных костей (а), очаг деструкции левой лобковой кости (б)

Сравнение особенностей остеомиелита и остеита лобковых костей

Признак Остеомиелит лонных костей Остеит лонных костей
Основная
особенность
Инфекционный Воспалительный
Рост бактериальной флоры Положительно Отрицательно
Лечение Антибиотики, НПВС, покой, оперативное
лечение при осложнениях
Покой, НПВС, стероиды
Причины Оперативные вмешательства на тазовых
органах, роды, заболевания органов брюшной
полости
Травма, оперативные вмешательства
на тазовых органах, роды, перегрузки опорно-двигательного аппарата
Клинические проявления «Утиная» походка, боль в надлобковой области,
болезненное отведение бедра, лихорадка
«Утиная» походка, боль в надлобковой области, болезненное отведение бедра, лихорадка
Диагностика Рентгенография, МРТ, КТ, остеосцинтиграфия Рентгенография, МРТ, КТ,
остеосцинтиграфия

Патогенез остеомиелита неизвестен. Многие авторы предполагают гематогенную диссеминацию после абдоминальных, урологических или гинекологических операций. Местное распространение инфекции также не исключается. Однако попытки воспроизвести остеомиелит на собаках путем введения бактериальной суспензии в лобковые кости оказались безуспешными. У диабетиков и пациентов с иммунодефицитом риск развития остеомиелита более высокий.

Диагностика

Правильная постановка диагноза зачастую затягивается. Коксартроз, остеохондроз, цистит, простатит, паховая грыжа, спазм приводящих мышц – это лишь часть заболеваний, которые перебирает уролог, перед тем как прийти к истине. Правильный алгоритм действия врача, к которому обратился пациент с характерными симптомами, заключается в направлении больного на УЗИ органов малого таза, а также на рентгенологическое исследование. На ранних стадиях остеита и остеомиелита рентгенография ничем не примечательна, но при продолжительном процессе появляются различия. При остеите отмечаются размытость контуров костей и очаги деминерализации, периостит. Остеомиелит возникает в одной из ветвей с последующим разрушением костной ткани.

Параллельно с этим проводится лабораторная диагностика. Некоторую информацию способен дать общий анализ крови. При остеите лобковых костей уровень С-реактивного белка, скорость оседания эритроцитов, количество лейкоцитов нормальные или незначительно повышены. При остеомиелите эти параметры, как правило, повышены. Также рекомендуется определять ревматоидный фактор и другие показатели воспаления. Биохимический анализ крови остается без изменений.

Остеосцинтиграфия и МРТ более чувствительны, чем обычная рентгенография, особенно если болезнь находится на ранней стадии. Трехфазное сканирование костей очень полезно в дифференциальной диагностике остеита и остеомиелита. Увеличение поглощения во всех трех фазах характерно для остеомиелита лонных костей, в то время как для остеита – только в первой и отсроченной фазе. В самых ранних стадиях остеомиелита процесс может затрагивать только одну сторону.

Порой бывают необходимы агрессивные диагностические исследования. Биопсия выполняется, если диагноз после неинвазивных диагностических процедур и лабораторной диагностики остается неясным. Биопсия под УЗИ-контролем симфизиального пространства и костной ткани является стандартной процедурой. Образцы ткани используют для культивирования даже на фоне антибактериальной терапии, а также для гистологического исследования. Наиболее частым возбудителем является S. aureus, реже встречаются Pseudomonasa eruginosa, Escherichia coli, анаэробная микрофлора, Salmonella species, Streptococcus species и Brucellas pecies. В частности, в Москве распространенным возбудителем является синегнойная палочка. При остеите лонных костей по данным гистологического з аключения отмечаются умеренные признаки воспаления (плазматические клетки и лимфоциты). В тяжелых случаях наличествуют полиморфноядерные лейкоциты. В острый период остеомиелита гистологичес кие особенности включают: грануляционную ткань, области некрозов с образованием секвестров. При хроническом течении остеомиелита лонных костей отмечаются аналогичные изменения, однако также присутствует снижение васкуляризации и увеличение склеротиче ских изменений.

Лечение

Лечение остеомиелита основано на внутривенном введении антибиотиков согласно микробному пейзажу, выявленному при посеве, и антибиотикограмме. Если, несмотря на специфическое лечение антибиотиками, отмечается прогрессирование заболевания – выполняют хирургическую обработку раны с удалением секвестров и имплантацией гранул с антибиотиками. После лечения назначаются контрольные визуализирующие исследования.

0
Ваша оценка: Нет