You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Рак почки: ре-резекция спустя пять лет

После экстракорпоральной резекции почки сохраняется риск появления рецидивных опухолей, однако ее выполнение позволяет добиться высокого качества жизни пациента благодаря сохранению почечной функции.

Огульшат Ремезановна Назарова

Аспирант урологического отделения РОНЦ им. Н. Н. Блохина

ogulshat@bk.ru

Методика

Методика экстракорпоральной резекции почки (ЭКРП) с последующей аутотрансплантацией разработана для сохранения почечной функции у пациентов, имеющих облигатные показания к органосохраняющему лечению. Она выполняется при множественных очагах, опухолях больших размеров, труднодоступных для резекции локализаций. Впервые экстракорпоральная резекция почки была предложена английским хирургом трансплантологом R.Y. Calne в 1971 г. для удаления больших опухолей из области ворот почки. В 1975 г. американские специалисты R.F. Gittes и D.L. McCullough повторили опыт английского хирурга, выполнив успешную резекцию почки с аутотрансплантацией. Эти авторы ввели новый термин «benchsurgery» хирургия на лабораторном столике. Достоинством такого подхода были значительное удобство для хирурга, наличие бескровного операционного поля, возможность более точной резекции с максимальным сохранением паренхимы почки, а также более аккуратной реконструкции почки. Соблюдение всех принципов резекции почки (контроль за сосудами, минимальное время ишемии, тщательный гемостаз и ушивание собирательной системы) позволяет добиться хороших функциональных результатов. Тем не менее, частота осложнений данной методики значительно выше, чем при резекции in situ, что резко ограничивает широкое применение данной методики. Тщательный отбор пациентов так же, как выполнение оперативного вмешательства в специализированных центрах, является залогом успеха в лечении данной категории больных.

В нашей лечебной практике встречаются случаи рецидивов почечно-клеточного рака в ранее подвергнутой экстракорпоральной резекции почки, дальнейшая тактика лечения данной категории больных вызывает большой интерес и не описана в литературе.

В составлении приведённого ниже клинического описания также участвовали аспиранты урологического отделения РОНЦ им. Н. Н. Блохина Игорь Якубович Скворцов, Алексей Вячеславович Климов, Сослан Валерьянович Алборов.

Клиническое описание

Пациент C., 25 лет. В сентябре 2003 г. на профилактическом осмотре по месту жительства по результатам УЗИ выявлено опухолевое образование левой почки до 8 см в диаметре. В ноябре 2003 г. выполнена радикальная нефрэктомия слева, гистологическое заключение: светлоклеточный рак I степени анаплазии. Больной по месту жительства не наблюдался. В 2009 г. на профилактическом обследовании по данным УЗИ диагностированы множественные опухолевые поражения единственной правой почки, пациент направлен в РОНЦ им. Н. Н. Блохина для хирургического лечения. По результатам компьютерной томографии, в правой почке определяются множественные округлые образования диаметром от 0,7 мм до 4,0 см. Отдаленные метастазы не выявлены. Функция почки по данным радиоизотопной ренографии у довлетворительная, клиренс креатинина в пределах нормы.

КТ-картина многоузлового опухолевого поражения правой почки в забрюшинном пространстве

26.06.09 выполнено хирургическое вмешательство в объеме экстракорпоральной резекции правой почки с аутотрансплантацией в контралатеральную подвздошную ямку. Интраоперационно: определяются множест венные мелкие образования в количестве 16 узлов. Под контролем УЗИ произведена резекция всех визуализированных опухолевых образований, наибольший диаметр узла составлял 4,0 см. При этом перевязаны и пересечены мелкие артериальные и венозные ветви, кровоснабжающие опухолевые узлы. Сегментарные артерии и вены сохранены. Резецированная почка помещена в левую п одвздошную ямку, сформирован анастомоз почечной артерии с культей левой внутренней подвздошной артерии «конец в конец», почечная вена анастомозирована с левой наружной подвздошной веной «конец в бок». По данным гистологического заключения, все опухолевые узлы соответствуют почечно-клеточному светлоклеточному раку II степени анаплазии, без признаков инфильтрации капсулы и жировой ткани. По краю резекции сегмента почки опухолевые клетки не обнаружены. Послеоперационный период протекал без серьезных осложнений с незначительным повышением уровня сывороточного креатина и сохранным диурезом. На 25 сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии с дальнейшими рекомендациями контрольного осмотра через 3 мес.

МРТ-картина многоузлового опухолевого поражения аутотрансплантированной правой почки в левой подвздошной ямке-1

МРТ-картина многоузлового опухолевого поражения аутотрансплантированной правой почки в левой подвздошной ямке-2

Интраоперационное УЗИ, рецидивный опухолевый узел

В 2014 г. на контрольном обследовании, по результатам УЗИ, в правой почке выявлены множественные кисты от 1,0 до 1,6 см. По задней поверхности визуализируется узел 4,0х5,0 см в диаметре. Дилатации ЧЛС не выявлено.

11.11.14 выполнена ре-резекция аутотрансплантированной правой почки. Интраоперационно: из рубцовых тканей почку с техническими трудностями удалось мобилизовать. Под контролем интраоперационного УЗИ диагностировано в паренхиме почки 3 опухолевых узла по передней поверхности почки размерами 3,5 см, 1,5 см и 1,0 см, образования между собой не связаны. При дальнейшей ревизии выявлено еще одно образование по задней поверхности почки до 2,0 см в диаметре. Между узлами при УЗИ выявлен подозрительный кистозный участок до 1,0 см. Вышеописанные узловые образования и кистозный участок резецированы с пережатием левой подвздошной артерии (время пережатия 17 минут).

Гистологическое заключение: маркировка «кистозный узел» соответствует простой кортикальной кисте. Остальные узлы в количестве 4 имеют однотипное строение, соответствующее светлоклеточному варианту почечно-клеточного рака.

В послеоперационном периоде сохранялись явления почечной недостаточности: средние показатели мочевины в пределах нормы и креатинина 174 ммоль / л. На 10-е стуки после операции пациент в удовлетворительном состоянии выписан из стационара.

Макропрепарат, резецированные рецидивные узлы

Заключение

Данный клинический случай подтверждает возможность выполнения ре-резекций единственной почки методом ”excorpora” с максимальным сохранением функционирующей паренхимы и возможным последующим осуществлением резекции методом ”in situ” с одномоментным пережатием анастамозированной ранее артерии. Несмотря на сохраняющийся риск появления рецидивных опухолей в будущем, подобные операции позволяют добиться длительных ремиссий при удовлетворительной функции резецированной почки. В вышеописанном случае длительность безрецидивного периода составила 66 мес, при этом пациенту удалось избежать тяжелых послеоперационных осложнений и проведения программного гемодиализа, что, соответственно, позволило сохранить высокое качество жизни. Особенно это актуально для пациентов, проживающих вне крупных населенных пунктах, где оказание медицинской помощи затруднено, а проведение гемодиализа сопряжено с большими сложностями.

0
Ваша оценка: Нет