You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

SIU 2014: наука в практику

Сергей Александрович Рева

К.м.н., отделение онкоуологии НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, Санкт-Петербург

Sgreva79@mail.ru

В октябре в Глазго (Великобритания) прошел 34-й Конгресс международной ассоциации урологов (SIU), подведший итог наиболее значимым урологическим мероприятиям EAU, AUA, ASCO и ESMO. Некоторые данные уже изменяют клиническую практику, другие – требуют большего внимания, несколько положений можно сразу взять на заметку.

Основная мотивация для врача в его стремлении воспринимать информацию – это возможность изменить повседневную практику. Что я изменю после посещения Конгресса? С ремаркой «как онкоуролог», хотелось бы представить в популярном формате десяток идей, достойных применения в клинической практике.

Химиотерапия

Необходимо более активно рассматривать возможность адьювантной химиотерапии (ХТ) пациентам, страдающим раком верхних мочевых путей высокого риска (T3–4, G3, больших размеров). Целесообразность такой рекомендации подтверждена специалистами из США, которые представили данные ретроспективного анализа, включившего более 400 (2003–2012 г.) пациентов из семи академических медицинских центров (ICUD International Consultation; Raman J.D. et al., Urol Oncol 2014). Ученые выяснили, что возраст, позитивный хирургический край и позитивные лимфатические узлы связаны с повышенным риском смерти от уротелиальной карциномы верхних мочевых путей, в то время как проведение адьювантной химиотерапии, напротив, со снижением данного риска. Полученные данные – не прямая рекомендация к действию, однако они подчеркивают необходимость как рассмотрения такой возможности, так и активной научной дискуссии по поводу проведения адьювантной ХТ в определенной группе пациентов.

При раке мочевого пузыря (РМП) высокого риска и непереносимости внутрипузырных инстилляций вакцины БЦЖ пациенту можно предложить проведение хемогипертермии с внутрипузырным введением митомицина С. В текущем году Arends T.J. et al., представили 10-летний опыт применения комбинированной хемогипертермии у 160 пациентов с мышечно-неинвазивным РМП (Abstract 59117, MP-08.03). Однои двухлетняя выживаемость без прогрессирования составила 60 % и 47 % соответственно, мышечно-инвазиваная прогрессия была отмечена в 4 % случаев. Исследователи отметили увеличение выживаемости без прогрессирования при раннем начале хемогипертермии. Данное исследование интересно и в свете новых возможностей адьювантной химиотерапии среди пациентов с частыми рецидивами.

После радикального лечения рака верхних мочевых путей, при уверенности в восстановлении их целостности, целесообразно проводить внутрипузырную химиотерапию в виде однократной инстилляции. Это выводы двух проспективных исследований (phase II THPMG trial, 2013; Ploussard G. et al., 2014), показавших достоверное уменьшение частоты рецидивов уротелиального рака в мочевом пузыре после нефроуретерэктомии при проведении такого вида химиотерапии. (The Endourology Society Symposium, SYMP-4). В данных работах ученые еще раз обратили внимание на то, что одним из механизмов рецидива остается «рассевание» опухолевых клеток при нефроуректормии, а присутствие опухолевых клеток в моче достоверно связано с высоким риском рецидива.

Пациентам с несеминомной герминогенной опухолью I стадии при отсутствии факторов риска (IA) – лимфоваскулярной инвазии, инвазии в сеть яичка и большого объема эмбрионального рака – целесообразно активное наблюдение (по сравнению с проведеним химиотерапии) в связи с большой частотой избыточного лечения и хорошими результатами химиотерапии в случае развития рецидива (Sheinfeld J., Parallel Plenary 4).

Рак простаты

Перед вазэктомией здорового пациента необходимо информировать о несколько повышенном риске развития летальной формы рака простаты (РПЖ) в дальнейшем. Таковы данные анализа Health Professonals Follow-Up Study, представленные в текущем году Siddiqui M. (Jounal of clinical oncology, 2014). Из 49405 мужчин, наблюдаемых с 1986 по 2010 г., каждый четвертый прошел вазэктомию, а рак простаты был диагностирован более чему у 6000 пациентов, включая 811 летальных случаев. Проведение вазэктомии было связано не с увеличением общего риска РПЖ, а с повышение вероятнос ти РПЖ высокого риска, а также риска метастазирования и смерти от РПЖ. Дальнейший субанализ не позволяет утверждать, что отмеченная тенденция обусловлена гормональными нарушениями, влияние инфекционных заболеваний или противоопухолевого лечения также вряд ли возможно. Тем не менее, ученые обращают внимание, что новые данные еще раз подтверждают гипотезу об увеличении риска летального РПЖ у мужчин, прошедших вазэктомию.

При выборе между непрерывной и интермиттирующей гормональной терапией больным с метастатическом РПЖ необходимо ориентироваться на объем метастатической нагрузки, применяя постоянный режим проведения лечения в случае олигометастатического поражения (Hussain M., 2013); исследования SWOG, NCIC, SEUG).

У больных с биохимическим рецидивом рака предстательной железы после радикального лечения при минимальной метастатической нагрузке (преимущественно, с поражением лимфоузлов) возможно улучшение результатов лечения при проведении хирургического лечения. Многочисленные данные об очевидных (снижение андрогенной депривации у пациента) и спорных (улучшение выживаемости) преимуществах хирургического подхода привел проф. H. van Poppel. Это заставляет как минимум задуматься о возможности хирургического лечения пациентов с биохимическим рецидивом, в идеале – ПСА < 4 нг / мл, сумма Глисона < 8 и предположительно пораженные лимфоузлы (World Urological Oncology Federation Society Symposia; Peeters C., Ponette D., van Poppel H., Urol Int, 2014).

МРТ целесообразно выполнять большинству больных с подозрением на злокачественный процесс (Andriole G.L., 2014). МРТ существенно помогает при проведении биопсии (fusion, target biopsy и т. д.), выявлении опухолевого процесса и при дальнейшем принятии решения – оценке объема опухоли (селекция для активного наблюдения, фокального лечения), распространенности процесса (определение лечебной тактики) и оценке анатомии в целом (форма апекса, состояние сосудисто-нервных пучков).

В беседе с больным – обращаясь к результатам исследований последних двух лет (CaPSURE trial и PREFERE trial, а также Petrelli F. et al., 2014; Sooriakumaran P. et al., 2014; Lennernäs B. et al., 2014) и нескольких постерных докладов данной конференции – можно говорить о преимуществе хирургического лечения над лучевой терапией, особенно среди молодых пациентов с заболеванием высокого риска (Carroll P., Plenary Session).

При беседе с пациентом с повышенным уровнем ПСА необходимо говорить о риске выявления у него рака простаты в целом и агрессивного рака простаты в частности, основываясь на результатах их расчета с помощью общедоступных программ, например, калькулятора ERSPC. А в случае выявленного рака необходимо пользоваться различными программами – например, калькулятором риска активного наблюдения Sunnybrook, – помогающими выбрать верную тактику (Klotz L., Plenary Session).

Собственный опыт

Справедливо отметить, что у участников конгресса вызвали интерес оба доклада, представленные отделением онкоурологии НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова (Санкт-Петербург) – о сравнении результатов выполнения лапароскопической и открытой цистэтомии при РМП и о долгосрочных результатах наблюдения за пациентами после неоадъювантной терапии рака предстательной железы с последующей радикальной простатэктомией (РПЭ).

По нашим данным, неоадьювантная химиотерапия доцетакселом с последующей РПЭ в сравнении с только хирургическим лечением связана с более длительной выживаемостью без биохимического прогрессирования (68,5 % против 37,7 %) и общей выживаемостью (75,5 % против 54,6 %).

Мы также показали, что лапароскопическая цистэктомия – это безопасный метод, связанный с меньшими кровопотерями и со сниженной частотой послеоперационных гастроэнтеральных осложнений.

Заключение

Современные IT-технологии позволяют специалисту активно участвовать в дискуссиях, находясь за тысячи километров. Однако непосредственное участие дает дополнительные возможности, как в рамках научной части мероприятия, так и за ее пределами – в неформальном общении и совместных проектах.

Как и весь выносимый врачами с подобных мероприятий багаж знаний, многие из вышеперечисленных положений нуждаются в подтверждении дополнительными исследованиями и могут рассчитывать на большее внимание специалистов.

0
Ваша оценка: Нет