You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

РПЖ: добиться максимальной ремиссии

Онкоурологи получили окончательные данные COU-AA-302 и практически подошли к «перевороту» с CHAARTED. Оба исследования знаковые, но принципиально различны – одно предлагает максимально отсрочить химиотерапию, второе – максимально приблизить ее.

При метастатическом кастрационнорефрактерном раке предстательной железы (КРРПЖ) продолжительность жизни выше, если пациент получает все виды лечения. Таков общий вывод практически всех исследований, даже если по отдельным показателям мнение склоняется в пользу конкретного лекарства или последовательности.

«При доступности всей линейки препаратов можно рассчитывать на лучший результат, – отметил в беседе с УС профессор Карим Физази (Karim Fizazi) из Института Густава Русси. – Если 15 лет назад мужчины с КРРПЖ жили год, то сейчас – около трех лет, и это лучший показатель прогресса». Поэтому гармоничное и взвешенное взаимодействие специалистов – основное условие успеха для пациента с РПЖ.

УС обращает внимание, что среди экспертов, принявших участие в обсуждении, не было однозначных сторонников раннего или отсроченного назначения ХТ. Материал разделен на две части для удобства восприятия аргументов.

Место гормональной терапии

Терапия доцетакселом в 1-й линии – международный стандарт лечения при КРРПЖ. Абиратерона ацетат позволяет отсрочить химиотерапию. В текущем году на конгрессе ESMO представлены данные, подтверждающие целесообразность раннего назначения абиратерона. По словам Бертранда Томбаля, окончательные результаты COU-AA-302 важны для скептиков. Они не об эффективности, которая была показана и ранее, а о новой философии – необходимости раннего назначения гормональной терапии 2-й линии. О клинической и экономической значимости назначения абиратерона УС рассказали отечественные и зарубежные эксперты.

Бертранд Томбаль

Доктор медицины, проф., руководитель Университетской клиники Сен-Люк, Брюссель, Бельгия
bertrand.tombal@ uclouvain.be

Чарлз Райан

Доктор медицины, проф. в области клинической медицины и урологии Университета Калифорнии,
Сан-Франциско, и ведущий исследователь протокола COU-AA-302

Всеволод Борисович Матвеев

Д.м.н., проф., заведующий отделением урологии ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН

vsevolodmatveev@mail.ru

Клинически обоснована и одобрена как ХТ доцетакселом до гормональной терапии 2-й линии, так и обратная последовательность. Но прямого сравнения препаратов нет, поэтому выбор отдается на откуп клиницистам – в зависимости от доступности, личного опыта и убеждения. Чаще именно стоимость и токсичность определяют, будет ли лечить онкоуролог или химиотерапевт.

После доцетаксела

Рано или поздно РПЖ становится кастрационно-рефрактерным, к тому же все пациенты со временем перестают отвечать на ХТ. «Около 50 % вообще не отвечают на доцетаксел», – обратил внимание Карим Физази, представляя на ESMO-2014 мнение о роли таксанов.

С информацией о токсичности и ограниченных клинических преимуществах таким пациентам могут быть предложены кабазитаксел и митоксантрон соответственно, считают специалисты ASCO в Systemic therapy in men with metastatic castration-resistant prostate cancer. Эксперты отмечают, что кабазитаксел может переноситься лучше, чем принято считать по данным ТROPIC, однако оптимальное соотношение польза / токсичность демонстрируют гормональные препараты. «После терапии доцетакселом увеличение выживаемости, неясное влияние на качество жизни (QоL impact) и риски средней и высокой токсичности связаны с применением кабазитаксела, – пишут эксперты ASCO. – При дополнении к андроген-депривационной терапии (АДТ) увеличение продолжительности жизни, улучшение качества жизни и благоприятное соотношение риск / польза наблюдаются при использовании абиратерона ацетата, энзалутамида и радия-223». Согласно ASCO, назначение абиратерона и энзалутамида не только может, а должно быть предложено.

«Я считаю назначение абиратерона ацетата верным с клинической и экономической точки зрения. Смена механизма действия и возможность дать «химиотерапевтические каникулы» позволяют обеспечить возможность максимального применения препаратов, – рассказывает Чарлз Райан (Charles J. Ryan). – По нашим данным, использование абиратерона более экономически выгодно, так как не требуется госпитализация и сопроводительная терапия, отсутствуют затраты на инфузии и пребывание больного в стационаре. Поэтому мое типичное и стандартное решение после ХТ – это абиратерона ацетат и последующее применение кабазитаксела».

COU‑AA‑302 для скептиков

Впрочем, основная профессиональная дискуссия идет не о целесообразности применения гормональных препаратов вообще, а об их использовании до ХТ.

Само слово «химиотерапия» негативно, мужчины предпочитают не использовать его по отношению к себе. Такие данные социопсихологического исследования приводит Хизер Пейн (Heather Payne), консультант по клинической онкологии Больницы Университетского колледжа в Лондоне. Поэтому если есть возможность отсрочить ХТ, то мужчины предпочитают ею воспользоваться.

Поэтому интересны окончательные результаты COU-AA-302 – первого рандомизированного исследования у хемонаивных пациентов с мКРРПЖ. Абиратерона ацетат в комбинации с преднизоном продемонстрировал статистически достоверное преимущество в увеличении общей выживаемости (ОВ) по сравнению с активной группой сравнения (плацебо плюс преднизон). По итогам четырехлетнего наблюдения отмечено снижение риска смерти на 19 %: медиана ОВ составила 34,7 против 30,3 мес. при применении абиратерона и плацебо соответственно, впервые в ходе COU-AA-302 продемонстрировано статистически достоверное улучшение ОВ.

«Общая выживаемость имеет особое значение для COU-AA-302, поскольку 67 % мужчин в группе, принимавшей абиратерона ацетат в комбинации с преднизоном, и 80 % мужчин в контрольной группе получали последующую терапию. В это число входит 44 % мужчин в контрольной группе, которые впоследствии были переведены на терапию абиратероном в комбинации с преднизоном, – пояснил Чарлз Райан. – Последующая терапия не повлияла на статистическую достоверность в двух группах, что делает результаты еще более убедительными после учета поправки на эффект переключения, т. е. кросс-овер».

Что изменяется с появлением этих данных? «Окончательные результаты COU-AA-302 важны для скептиков… С момента публикации данных, более трех лет назад, имея возможность применять абиратерон в клинике, я достаточно часто назначал его до ХТ, – рассказывает УС профессор Бертрандт Томбаль. – Многие специалисты и представители регуляторных органов неохотно рассматривали абиратерон до ХТ лишь из-за отсутствия магического значения статистической достоверности… Надеюсь, теперь они достаточно убеждены, чтобы открыть дорогу препарату». Поэтому основные ожидаемые изменения – это увеличение доступности и включение абиратерона в программы государственного покрытия.

Важно и сохранение хорошего качества жизни – отсутствие необходимости находиться в стационаре и низкие риски нежелательных явлений. Поэтому значимо и то, что после двух дополнительных лет наблюдения характеристики безопасности остались неизменными. Дополнительно ученые подтвердили, что отдаляется необходимость применения наркотических анальгетиков: медиана составила 33,4 мес. против 23,4 мес. при применении абиратерона и плацебо соответственно. «COU-AA-302 говорит не об эффективности, которая была показана и ранее, а о новой философии, – говорит Бертранд Томбаль, отвечая на вопросы УС. – О необходимости раннего назначения гормональной терапии 2-й линии и преимуществах такой стратегии в сравнении с отсроченной попыткой дать пациенту все, что имеется. Так как есть и преимущества в отношении ОВ, то раннее применение абиратерона […] – направление, в котором мы должны двигаться».

Стоит отметить, что по данным показаниям препарат зарегистрирован в России еще в 2013 г., и сейчас отмечается увеличение доверия к нему, что в основном связано с личным опытом специалистов. Уже в 2014 г. более 100 россиян применяли абиратерона ацетат вне клинических исследований; в отдельных регионах было закуплено 70–120 упаковок препарата, а Москве – 370 упаковок.

Опасения

Перекрестная резистентность между таксанами и абиратероном предсказана еще на этапе эксперимента и в какой-то момент отразилась на данных клинических исследований. «Назначая абиратерон до ХТ, мы снижаем эффективность доцетаксела и отбираем у пациента возможность эффективно продлить терапию», – прозвучало мнение на Школе химиотерапевтов, прошедшей в июне текущего года в Сочи.

«Ранние опасения о перекрестной резистентности между таксанами и гормональными препаратами не влияют на клинический исход, поэтому лично у меня нет сомнений при назначении абиратерона», – говорит Чарлз Райан.

Эксперты также обращают внимание, что прямых исследований по резистентности нет, а истинно резистентные клоны РПЖ не отвечают ни на абиратерон, ни на доцетаксел вне зависимости от последовательности. «Сейчас мы работаем с пациентами, имевшими длительный ответ на гормональную терапию 2-й линии в PREVAIL и COU-AA-302, – дополняет Бертранд Томбаль. – Они сохраняют значимую чувствительность к манипуляциям на уровне андрогенного рецептора, думаю, это должно помочь клиницистам. Однако пациенты, быстро прогрессирующие на АДТ, не дают хорошего ответа на гормональную терапию 2-й линии и должны быть вскоре направлены на ХТ».

Доцетаксел: другие данные

Раннее начало ХТ может благоприятно сказаться на продолжительности жизни. Пожалуй, наиболее показательны результаты CHAARTED (Sweeney C. et al., ESMO-2014: Abstract 756О), вызвавшие едва ли не пересмотр рекомендаций. Действительно, к цифрам CHAARTED не приблизилось ни одно из исследований, показавших увеличение ОВ у пациентов с КРРПЖ.

Но как относиться к этим данным? Пока что CHAARTED нельзя огульно переносить в клинику, предостерегают эксперты. «Данные недостаточны, чтобы рекомендовать раннее начало ХТ пациентам с небольшим объемом метастатической опухоли; необходимо более точно выделять мужчин, которые смогут выиграть от раннего начала химиотерапии», – говорит Мишель Морис (Michael J. Morris) из Memorial Sloan Kettering Cancer Center.

Кроме того, в более раннем аналогичном исследовании GETUG-15 данные были абсолютно противоположными. «Доцетаксел не должен использоваться в качестве компонента 1-й линии терапии у пациентов с гормонально-чувствительным РПЖ», – заключили авторы работы всего год назад.

«В сравнении с GETUG-15 исследование CHAARTED ориентировано на пациентов с экстремально распространенным РПЖ, не получавших никакого лечения, – объясняет Бертранд Томбаль. – В CHAARTED включены пациенты с 4 или более метастатическими очагами в скелете или висцеральных органах, а андроген-депривационная терапия неэффективна у таких мужчин, что отметил еще Чарлз Хаггинс в Нобелевской лекции. Поэтому преимущества раннего начала ХТ справедливы только в отношении очень узкой группы пациентов». Чарлз Райан обращает внимание, что при гормонально-чувствительном РПЖ доцетаксел оправдан при лечении только что диагностированного метастатического (!) заболевания. «В такой ситуации эффективность доцетаксела даже выше, чем при стандартном использовании, – говорит Чарлз Райан. – При последовательном введении целесообразно действовать согласно рекомендациям».

Профессор Всеволод Борисович Матвеев считает, что требуется подтверждение результатов CHAARTED, прежде чем изменятся алгоритмы. «Исследования по неоадъювантной терапии не всегда однозначны. Не все больные в контрольной группе CHAARTED при развитии кастрационной рефрактерности смогли получить доцетаксел. Кроме того, нет ясности, как влияет неоадъювантная терапия на дальнейшую терапию при развитии кастрационной рефрактерности», – говорит он.

Поэтому пересматривать место ХТ рано. «Место доцетаксела – либо до, либо после гормональной терапии 2-й линии, – говорит Чарлз Райан. – Но при КРРПЖ и в настоящее время наиболее оправдано после терапии абиратероном». Нельзя замалчивать и работы, согласно которым последовательность химиотерапия–гормональная терапия 2-й линии более выигрышна в отношении ОВ. Однако такие результаты получены в ретроспективных исследованиях и в большинстве случаев нет данных о нежелательных явлениях, необходимости принимать гранулоцитарный колониестимулирущий фактор (Г-КСФ). Более того, эксперты считают, что в группу ХТ изначально могли попадать пациенты с хорошим соматическим здоровьем – то есть способные перенести ХТ.

Взаимодействие специалистов

Кто лечит мужчин с РПЖ? «В абсолютном большинстве случаев онкологи, – рассказывает Чарлз Райан. – Имеются некоторые региональные особенности, но конкретно в нашей клинике урологи не занимаются пациентом после выполнения хирургического вмешательства, в других – они могут назначать, например, абиратерон».

В России ситуация несколько иная – химиотерапевты длительное время сталкивались с пациентами только при назначении доцетаксела, после которого следовала симптоматическая терапия. Теперь очевидна необходимость взаимодействия специалистов. «Все больные должны быть кандидатами и для одного, и для другого лечения, нельзя однозначно прогнозировать полное отсутствие ответа на лечение», – говорит Всеволод Борисович Матвеев.

Переход на следующую линию терапии с иным механизмом действия или, напротив, продолжение лечения по схожему принципу, комбинация препаратов или последовательное лечение, отсроченная или немедленная химиотерапия – вопросы, которые предстоит решать коллегиально и индивидуально в отношении каждого пациента. И так как продолжительность жизни выше, если пациент получает гормональную / цитостатическую терапию 2-й линии, то только гармоничное и взвешенное взаимодействие специалистов – основное условие успеха.

Рак простаты: пересмотр TROPIC

Чарлз Райан

Доктор медицины, проф. в области клинической медицины и урологии Университета
Калифорнии, Сан-Франциско, и ведущий исследователь протокола COU-AA-302

Александр Константинович Носов

К.м.н., зав. отделением онкоурологии ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России,
Санкт-Петербург

nakuro@yandex.ru

При развитии кастрационной резистентн ости терапия доцетакселом в 1-й линии – международный стандарт. Неоднозначны мнения экспертов о выборе 2-й линии, в основном из-за токсичности. По всей видимости, кабазитаксел имеет более благоприятный профиль переносимости, чем принято считать по данным TROPIC. Более того, есть данные о большей эффективности кабазитаксела, назначаемого до гормональной терапии 2-й линии.

Об интерпретации результатов и непростом сложении терапевтических эффектов, а также о применении доцетаксела при гормональночувствительном РПЖ газете рассказали отечественные и зарубежные эксперты.

«У нас есть поразительный клинический случай: пациент получил 57 циклов доцетаксела с хорошим эффектом, – рассказывает Александр Константинович Носов. – У мужчины сохранялась ремиссия при совершенно идеальной переносимости – токсичность I степени отмечалась только в начале лечения. Заболевание прогрессировало в течение 10 мес. после отмены доцетаксела, однако кабазитаксел оказался столь же эффективным и хорошо переносимым».

Обычно с применением кабазитаксела связано много сомнений и опасений, так как высок риск нежелательных явлений и требуется интенсивное сопровождение. «Препарат обладает довольно высокой токсичностью, но при правильном использовании существенно увеличивает продолжительность жизни», – отметил профессор Всеволод Борисович Матвеев во время школы химиотерапевтов, состоявшейся в текущем году в Сочи.

Однако опыт применения химиотерапии – проблемная тема многих стран. Неоднократно эксперты европейских конгрессов и школ отмечали недостаточный уровень знаний по ХТ в онкоурологии. Среди российских химиотерапевтов даже основной препарат терапии 1-й линии – доцетаксел – ассоциируется с молочной железой, а не простатой.

Об опытных руках

«Если пациент с обширным опухолевым поражением не получил таксаны, значит его плохо лечили – рано или поздно, но он должен перейти на ХТ. У больных с болями, обширным поражением доцетаксел – препарат выбора», – отметил профессор Всеволод Борисович Матвеев, отвечая ранее на вопросы УС.

Однако все пациенты со временем перестают отвечать на доцетаксел. Известные механизмы резистентности включают снижение аккумуляции препарата опухолевыми клетками за счет гиперэкспрессии P-гликопротеина (P-GP) – трансмембранного белка, транспортирующего цитостатики. Гиперэкспрессией P-GP объясняется как резистентность к таксанам, так и полирезистентность к противоопухолевым препаратам в целом. Определенную роль играют и некоторые генетические отклонения, и такие механизмы, как гиперэкспрессия изоформ тубулина (бета-III тубулина) и нарушения апоптоза. Однако единого пути выбора следующей терапевтической мишени на сегодня нет.

Кабазитаксел стал первым препаратом, обеспечившим увеличение общей выживаемости пациентов после терапии доцетакселом. Препарат продемонстрировал противоопухолевую активность как на линиях доцетакселчувствительных клеток, так при наличии приобретенной резистентности, связанной с гиперэкспрессией P-GP – основного драйвера резистентности, описанного выше. Из-за низкого сродства к этому протеину между кабазитакселом и другими таксанами отсутствует и перекрестная резистентность, объясняют исследователи.

Однако по результатам TROPIC ученые отметили не только выигрыш, но и увеличение серьезных нежелательных явлений: в начале исследования было зафиксировано 7 смертей в группе кабазитаксела, причиной стали нейтропения и ее осложнения. Впрочем, о случаях смерти от этого нежелательного явления больше не сообщалось после того, как Независимый комитет по мониторингу данных (IDMC) рекомендовал строго соблюдать указания ASCO по профилактике фебрильной нейтропении.

А в 2012 г. Аксель Хайденрайх (A. Heidenreich) и коллеги объявили о собственных результатах, превзошедших TROPIC. В программе раннего доступа (German compassionate use program; CUP) онкологи назначали ХТ и информировали врачей о проактивном устранении осложнений. В CUP Г-КСФ применялся профилактиче ски у 137 пациентов (30,4 %) во время I цикла. Негативные явления III и IV степени тяжести проявились у 34 (30,6 %) и 18 (16,2 %) пациентов соответственно. Гастроэнтеральная токсичность 3–4 степени зарегистрирована у 4,5 %; кабазитаксел-а ссоциированная токсичность стала причиной смерти 3 пациентов. Биохимиче ский ответ (уменьшение уровня ПСА ≥ 50 %, сохранявшееся в течение ≥ 8 нед. после отмены ХТ) был достигнут у 35 из 93 пациентов (37,6 %), а средняя выживаемость без прогрессирования составила 3,78 мес. (0,7–31,47 мес.).

Важно отметить, что в опыте А. Хайденрайха все эпизоды летальности зарегистрированы после I цикла и у пациентов, не получавших Г-КСФ. В схожих программах, проведенных в 20 странах ЕС, Г-КСФ назначался пациентам с высоким риском осложнений: ученые отметили снижение частоты фебрильной нейтропении (5,4 %) и летальности (2,3 %) среди 746 пациентов регистра.

«Кабазитаксел имеет более благоприятный профиль переносимости, чем мы считаем по данным TROPIC, – говорит Чарлз Райан. – Думаю, что молодые и относительно здоровые пациенты, ранее не получавшие лучевую терапию, могут иметь преимущества без значительного снижения качества жизни».

Эксперты единогласны в том, что результаты программ раннего доступа превосходят TROPIC благодаря высокой квалификации врачей и поддерживающей и профилактической терапии: критерии включения пациентов везде были одинаковыми. Однако они обращают внимание, что умершие не испытывали значимую гематотоксичность во время предшествующей терапии доцетакселом, с чем связан вопрос о назначении Г-КСФ всем больным, получающим кабазитаксел.

«Для назначения Г-КСФ есть конкретные показания, а также определенные стандарты ведения, – говорит Александр Константинович Носов. – Думаю, профилактическое назначение Г-КСФ может быть нецелесообразным, но при соответствующих показаниях (возраст > 65 лет, плохое общее состояние, предыдущие эпизоды фебрильной нейтропении, кахексия, у пациентов с низким резервом костного мозга, т. е. при облучении более 20 % костного мозга. – Прим. ред.) это необходимое мероприятие».

Обсуждая химиотерапию, эксперты обращают внимание на выбор пациента. В рамках ESMO-2014, Chi K. et al. представили доклад с новыми данными – дополнительным анализом TROPIC (Abstract 771P). Ученые обратили внимание на эффективность терапии кабазитакселом в зависимости от восьми прогностических факторов, таких как боль, измеряемые висцеральные метастазы, статус состояния ECOG, время от окончания ХТ (≤ 6 или > 6 мес.), время от начала гормональной терапии (≤ 3,6 или > 3,6 лет), уровень гемоглобина (< 120 или ≥ 120 г / л), и уровень щелочной фосфатазы (> 133 или ≤ 133 Ед / л).

Эти данные были доступны для 3 / 4 пациентов, и оказалось, что вне зависимости от факторов негативного прогноза, применение кабазитаксела увеличивает продолжительность жизни по сравнению с митоксантроном. Однако сочетание нескольких факторов связано с меньшей ОВ. Так, при 0–3 факторах ОВ составила 28,5 и 23,7 мес. (р = 0,0032) в группах кабазитаксела и митоксантрона соответственно. А уже при 4 и более ОВ составила 12,1 и 9,7 мес. (р = 0,0043) соответственно, при 7 и более – 8,8 и 6,3 мес. (р = 0,0033).

Раннее назначение таксанов

Клиницисты пытаются формировать группы больных, которым показано продолжение гормональной терапии или необходимость перевода на ХТ. Скоро, надеются онкологи, появятся маркеры, позволяющие достоверно определять больных для того или иного лечения. «Пока основной метод лечения при КРРПЖ – это ХТ», – говорит Александр Константинович Носов.

«Гормональная терапия в принципе не увеличивает выживаемость, более того, есть достоверная информация о преимуществе раннего применения таксанов. У нас есть свой опыт проведения неоадъювантной терапии доцетакселом, – продолжает Александр Константинович Носов. – В это исследование включены пациенты с локализованным РПЖ и плохим прогнозом, и мы уже более 11 лет наблюдаем за ними. Мы получили бо́льшую медиану выживаемости и значительное расхождение кривых выживаемости в группах больных, получавших и не получавших доцетаксел до операции, а также достоверное различие в опухолевоспецифичной выживаемости».

Эксперты обращают внимание и на CHAARTED (Sweeney C. et al., ESMO-2014: Abstract 756О), на фоне которого все остальные данные блекнут. О пользе раннего применения таксанов и многие данные ретроспективных наблюдений о выживаемости больных, получающих различные последовательности препаратов после доцетаксела.

Так, в работе Oudard S. et al., (ESMO-2014: Abstract 789P) проанализированы данные по 246 пациентам, прогрессирующим после терапии доцетакселом. При начале 1-й линии ХТ после доцетаксела 86 % пациентов имели статус ECOG: 0–1,61 % отмечали болевой синдром, 63 % имели радиологическое прогрессирование заболевания, 47 % – клиническое прогрессирование, а 17 % – висцеральные метастазы. Все пациенты, включенные в исследование, получали кабазитаксел, но 25 % больных получали также абиратерон или энзалутамид до начала 2-й линии ХТ, а 18 % получали эти препараты после 2-й линии ХТ. Медиана ОВ составила 13,5 мес. среди пациентов, в схему лечения которых вошел только кабазитаксел, 28,9 мес. – у пациентов, получавших после кабазитаксела абиратерон или энзалутамид, и 22,4 мес., если гормональная терапия 2-й линии была назначена до кабазитаксела.

Абсолютно у всех пациентов с висцеральными метастазами или болевым синдромом ОВ оказалась ниже. Но в то же время ОВ была выше в случае, если после доцетаксела пациент получал 2 линии терапии, причем наилучший результат в случае, когда гормональная терапия следовала после ХТ 2-й линии. Так, Oudard S. и коллеги заключают, что наиболее выигрышный выбор для пациента после доцетаксела – это кабазитаксел, и только потом – абиратерон или энзалутамид.

Схожие выводы в текущем году сделали Caffo О. и коллеги, представив ретроспективный анализ по 254 пациентам, получавшим два или три из отмеченных препаратов после доцетаксела (Caffo O. et al., ESMO-2014: Abstract 790P). Костные, лимфатические и висцеральные метастазы были у 89 %, 56 % и 20 % соответственно. Оказалось, что лучшие показатели по биохимическому ответу (BRR) – снижение ПСА на ≥ 50 % и общему ответу (ORR) отмечены у пациентов, получавших энзалутамид или абиратерон после кабазитаксела.

Однако недостаток этих и других исследований со схожими выводами в том, что они ретроспективны. Исследователи не сообщают о нежелательных явлениях, необходимости поддерживающей терапии или Г-КСФ и переносимости цитостатиков без «химиотерапевтических каникул». Более того, не исключено, что худший исход позднего назначения гормональной терапии 2-й линии есть результат токсичности таксанов.

Смена механизма действия и «химиотерапевтические каникулы» позволяют дать возможность максимального применения препаратов. «Но справедливо отметить, что, прогрессируя на доцетакселе в течение трех циклов, пациенты прекрасно отвечают на терапию кабазитакселом, но не абиратероном, – продолжает Бертранд Томбаль. – Нелогично, но это действительно так».

Что изучать?

«Если мужчина отвечает на терапию хорошо и переносит ее, то, наверное, это идеальный пациент для данного вида терапии. И, похоже, есть больные, для которых ХТ оптимальна. В таком случае смена механизма действия не совсем целесообразна, – считает Александр Константинович Носов. – Но мы не знаем, где это терапевтическое окно, поэтому, в общем-то, огульно назначаем то или иное лечение».

У врачей нет данных прямого сравнения препаратов. «Наверное, было бы здорово иметь их, но на этом не стоит зацикливаться, – считает Чарлз Райан. – Так как все препараты действительно эффективны, то необходимо сконцентрировать внимание на определении бо́льшей чувствительности и механизмах резистентности, что позволит лучше использовать все возможности».

Приятно наблюдать появление истинно революционных данных, хотя сбор доказательной базы очень часто тормозит прогресс и даже затягивает появление эффективных схем. «Мы видим, как противоречивы данные исследований. Мне кажется, что еще что-то появится, но точно не в ходе длительных сравнительных исследований или попыток перетянуть «одеяло на себя», – говорит Александр Константинович Носов, обращая внимание на бесполезность некоторых попыток «вытащить» один препарат вперед другого.

Не просто сложение

Три-четыре года назад не было вопросов: все было понятно и ясно – сначала доцетаксел, а затем симптоматическая терапия. С появлением кабазитаксела и гормональных препаратов 2-й линии пациенты получают выигрыш в выживаемости благодаря тому, что их лечение не ограничивается только доцетакселом. Однако выбор остается спорным.

Исследователи обращают внимание, что действие таксанов частично связано с влиянием на сигнальный путь андрогеновых рецепторов. Именно поэтому возможна и частичная перекрестная резистентность. Однако ранние опасения не подтверждаются и не влияют на клинический исход. «В механизмах действия есть общие звенья, – соглашается Александр Константинович Носов. – Но если и есть опасения по поводу резистентности, то не надо связывать это с взаимозаменяемостью препаратов. Смысл, наверное, в том, что каждый последующий препарат за счет некой общности мишеней и эволюции опухоли будет терять в своей эффективности. Потому и суммарное время применения тех или иных препаратов, это не просто соединение каких-то эффектов, а более сложный процесс со значительно меньшим суммарным результатом».

Учитывая противоречия и спорные данные, ключевым фактором успеха остается взаимодействие специалистов, способных подобрать оптимальное лечение и оказать адекватную помощь.

Подготовила Алла Солодова

0
Ваша оценка: Нет