You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Перспективы лечения больных эректильной дисфункцией

Владимир Викторович Борисов

Профессор кафедры нефрологии и гемодиализа Института профессионального
образования Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

vvb56@yandex.ru

Проблема диагностики и лечения больных эректильной дисфункцией (ЭД) подвергается постоянному обсуждению на многочисленных форумах и в научных публикациях по урологии и андрологии на протяжении последних 20 лет. Бесспорно, мощным стимулом к этому послужило появление в лечебном арсенале ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5), и прежде всего силденафила (Виагры). За это время во многом изменился подход при оказании помощи больным ЭД – наблюдается постепенный переход от простого модулирования эрекций к борьбе за повышение их «качества», а сегодня – к восстановлению и нормализации сексуальных функций у больных ЭД. Совсем недавно мы рассматривали ЭД как заболевание с определенной этиологией, факторами риска. Сегодня мы говорим, что это не только урологический полиэтиологический психосоматический синдром (Ефремов Е. А., 2011), а комплекс болезненных проявлений, который входит в клиническую картину целого ряда соматических и психических заболеваний и по своей тяжести непосредственно зависит от них. Для эффективной диагностики и лечения специалист-уролог должен обладать мультидисциплинарными знаниями, работая совместно с терапевтом-кардиологом, эндокринологом, неврологом и пр. (Борисов В. В. и соавт., 2006).

Оксид азота (NO) – один из важнейших медиаторов – участвует в деятельности многих систем организма: дыхательной (бpонxоpаcширяющее действие), нервной (возможный медиатор функции памяти и болевой рецепции), иммунной (регуляция воcпаления и иммунной защиты), пищеварительной, мочеполовой, сердечно-сосудистой (антитромботическая защита, расширение или сужение просвета сосудов в соответствии с потребностью тканей в кровоснабжении). Синтез NO, являющегося одним из ключевых медиаторов эрекции, теснейшим образом связан с функцией эндотелия кровеносных сосудов. Роль эндотелия многообразна: барьерная функция, регуляция сосудистого тонуса и роста сосудов, участие в процессах адгезии лейкоцитов, в балансе профибринолитической и протромбогенной активности, синтез вазоактивных веществ, в том числе вазодилататоров (NO, проста циклин), вазоконстрикторов (эндотелин-1, ангиотензин II, серотонин, простагландин и тромбоксан), гепарина, активаторов плазминогена, брадикинина и факторов роста, играющих важную роль в процессах микроциркуляции и гемостаза.

Под эндотелиальной дисфункцией понимают нарушение естественного баланса между сосудорасширяющими (вазопротективными) и сосудосуживающими (вазодеструктивными) факторами обмена NO в организме. Вызывают и поддерживают дисфункцию эндотелия генетическая предрасположенность, возраст (уменьшение эндотелиального синтеза NO, повышение реактивности эндотелия в отношении сосудосуживающих факторов, изменение активности некоторых форм NO-синтаз), курение, сердечно-сосудистые факторы риска (гипери дислипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет). Эндотелиальная дисфункция реализует свое влияние на сексуальные проявления, вызывая ЭД, через соматические расстройства. ЭД, как известно, является одним из основных предикторов сердечно-сосудистых заболеваний. К соматическим расстройствам при ЭД относят артериальную гипертензию, дефицит андрогенов и тесно связанный с ним метаболический синдром в виде абдоминального ожирения с развитием дислипидемии, атеросклероза, ишемической болезни сердца, инфарктов миокарда и мозговых инсультов, хронической болезни почек. Хроническая гипоксия органов малого таза, наблюдаемая при эндотелиальной дисфункции, усугубляет ЭД и во многом лежит в основе симптомов нижних мочевых путей.

Именно поэтому своевременное обращение пациента с ЭД к грамотному специалистуурологу должно сегодня быть мощным стимулом к всестороннему обследованию больного с привлечением кардиолога, эндокринолога, невролога и при необходимости врачей других специально стей. Все это способно превратить своевременно обратившегося больного в своеобразного «счастливчика» (Corona G. et al., 2008), который будет уже на ранних стадиях заболевания всесторонне обследован и получит не только лечение, направленное на восстановление нарушенных сексуальных способностей, но и коррекцию артериального давления, липидного обмена, андрогенодефицита, заболеваний предстательной железы и пр. Поскольку коморбидными заболеваниями и состояниями, обусловленными чаще всего эндотелиальной дисфункцией, страдают 83 % больных ЭД (Ефремов Е. А., 2011), они имеют уникальный шанс пройти подробное медицинское обследование, а вследствие назначенного вовремя комплексного лечения улучшить не только свою сексуальную жизнь, но и, что не менее важно, общее здоровье.

ЭД страдают 53 % урологических больных, 96 % из них имеют психологическую отягощенность. Физическая удовлетворенность качеством жизни у них падает в 4 раза, а эмоциональная – в 2 раза. Насколько актуальна для широкого круга мужчин проблема сохранения и улучшения сексуальных способностей, свидетельствуют и порой разноречивые статистические данные. Так, на вопрос о важности совершать половой акт ежедневно отвечают «в принципе важно» 31 %, «крайне важно» 19 % и «не важно» – 50 % мужчин. Улучшить свои сексуальные способности мечтают 21 % опрошенных старше 35 лет, но к урологу, к сожалению, обращаются не более 10 %. Мужчины не считают себя больными даже при серьезных сексуальных нарушениях, порой они стыдятся признаться в своих проблемах даже врачу, не зная реакции и квалификации врача, они абсолютно не уверены, что современная медицина может им эффективно помочь. Нередко бытует ошибочная точка зрения о том, что ухудшение сексуальных способностей – естественный признак старения. Мужчины порой не понимают существенных различий биологически активных добавок и эффективных лекарственных препаратов и, что самое опасное, не осознают серьезности взаимосвязи сексуальных расстройств с другими заболеваниями (сердечно-сосудистые, сахарный диабет).

Тем не менее не следует думать, что подавляющее большинство мужчин только и мечтают об улучшении своей сексуальной жизни. Так, по данным НИИ урологии Минздрава России, у мужчин старше 60 лет, страдающих аденомой простаты и подвергающихся эндоскопическим операциям, потребность в сохранении сексуальных способностей после операции незначительно превышает 17 % (Ефремов Е. А., 2005). Причиной этому чаще являются личные и социальные факторы.

Интересны и соображения по поводу интенсивности половой жизни. По данным I. Eardley et al. (Presented at 5th Congress of the European Society for Sexual and Impotence Research; December 1–4, 2002; Hamburg, Germany), успешные половые акты несколько раз за 4 ч возможны у 4 % здоровых мужчин, при наличии ЭД это невозможно. Несколько раз за период от 4 до 24 ч половой акт возможен у 17 % здоровых мужчин и 11 % при ЭД. И самое большее 1 раз за 24 ч половой акт могут осуществить 78 % здоровых мужчин и 87 % страдающих ЭД. По данным сексопатологов, средняя половая конституция мужчин предполагает 1 половой акт 1–2 (Kimura et al., 2013), реже 3 раза в неделю, а при необходимости приема репотентеров (к ним, прежде всего, относятся ингибиторы ФДЭ-5) половой акт в 96,5 % наблюдений совершается в первые 4 ч после приема лекарства (в среднем через 1,6 ч). Исследования ED Follow Up Survey – May 13, 2010 organized by Olitzky Whittle LLC показали, что после приема силденафила 96,5 % coitus были совершены в течение первых 4 ч (в среднем через 1,6 ч), а после приема тадалафила 54,2 % coitus были совершены в течение первых 4 ч, а 45,8 % – позже 4 ч (в среднем в течение 5,8 ч). Именно поэтому попытки абсолютизировать «бесспорные» преимущества пролонгированных ингибиторов ФДЭ-5 не выдерживают критики. Следует полагать, что это предмет дальнейших углубленных клинических исследований.

С другой стороны, каждому больному необходимо именно его лекарство. Выбор препарата должен осуществляться с учетом ожиданий пациента, с позиций максимального эффекта при минимальных нежелательных побочных явлениях. В этом отношении силденафил имеет существенные преимущества: его действие значительно дольше, чем представлено в инструкции, – 74 % больных способны к успешному coitus более чем через 12 ч после его приема. Оценивая эффективность ингибиторов ФДЭ-5, сегодня можно с уверенностью перефразировать известную оценку эффективности альфа 1-адреноблокаторов при аденоме простаты и сказать: «Ингибиторы ФДЭ-5 имеют во многом аналогичный механизм действия, сходные показания и противопоказания и относительно небольшие индивидуальные особенности, которые и являются критериями их назначения различным пациентам».

Одной из задач терапии ЭД сегодня является достижение максимальной твердости эрекции, которая является и диагностическим критерием ЭД, и основным параметром оценки эффективности терапии ингибиторами ФДЭ-5 (Mulhall J. et al., 2007). Силденафил в дозе 100 мг, которую предпочитают 88 % больных, – один из немногих ингибиторов, обеспечивающих максимальную, IV степень твердости эрекции у большинства мужчин независимо от исходного уровня, в том числе значимо повышает способность к пенетрации, которая напрямую зависит от степени твердости эрекции, по сравнению с другими ингибиторами ФДЭ-5 (Kadioglu A. et al., 2008; Mulhall J. et al., 2007; McMurray J. G. et al., 2007).

Необходимо учитывать и побочные эффекты ингибиторов ФДЭ-5. Если для силденафила это в основном вазомоторные эффекты, для тадалафила – боль в мышцах и костях, диспепсия, для варденафила и уденафила – головная боль и катаральные явления в носоглотке (European Association of Urology. Guidelines on Erectile Dysfunction, Update March 2008:12; Jae-Seung Paik et al., 2008; Seftel A. D. et al., 2005). При опросе пациентов, принимающих ингибиторы ФДЭ-5, наиболее мотивирующим было признано отсутствие или слабая выраженность побочных эффектов (маркетинговое исследование «Исследование установок потребителя в сегменте препаратов для борьбы с ЭД». TNS, Qualitative research department, 2005).

Если изначально ингибиторы ФДЭ-5 применяли исключительно как «модуляторы» эрекции, назначая их «по потребности», сегодня эта точка зрения кардинально изменилась. Так, по данным немецких исследователей, после прекращения приема силденафила (50 мг на ночь в течение 1 года) у 97 % мужчин с восстановившейся эректильной функцией была отмечена высшая, IV степень твердости эрекции (Sommer F. et al., 2007). Исследования, проведенные в нашей стране, показали, что после прекращения приема силденафила (50 мг 2 раза в неделю в течение 1 года) улучшение эректильной функции произошло у 83 % мужчин (Тарасов Н. И. и соавт., 2008). Сходные данные были получены по лечебному эффекту тадалафила, варденафила и уденафила. Поэтому их не следует рассматривать в качестве альтернативы – как некое new how, а лишь как один из перспективных аспектов терапии больных ЭД.

Мнение о том, что силденафил как наиболее «пожилой» ингибитор ФДЭ-5 должен отойти на второй план, нам кажется безосновательным. Сегодня можно с уверенностью утверждать, что силденафил в силу преимуществ наряду с другими ингибиторами ФДЭ-5 позволяет успешно достигать современной лечебной цели у больных ЭД – достижения длительного и стойкого эффекта в виде качественного, регулярного и безопасного секса в стабильной паре, являющегося основой и условием ее сохранения и бесконфликтного существования.

Все вышеуказанные клинические исследования были проведены на оригинальном силденафиле компании Пфайзер – Виагре, и экстраполировать результаты оригинального силденафила (Виагры) на дженерики неправомерно.

0
Ваша оценка: Нет