You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Косметический дефект или сигнал бедствия?

Остроконечные кондиломы возникают в результате поражения клеток кожи или слизистых оболочек вирусом папилломы человека (ВПЧ). При этом сам вирус имеет множество разновидностей. Часть из них вызывает появление обычных бородавок на коже человека, а некоторые разновидности ВПЧ передаются преимущественно половым путем и вызывают появление остроконечных кондилом. Как вести пациента с остроконечными кондиломами, правильно выбрать тактику лечения, дать рекомендации в повседневной жизни и каков прогноз в подобных случаях, мы спросили у нашего эксперта.

В отличие от многих инфекций, передаваемых половым путем, при инфицировании ВПЧ часто не возникает вообще никаких клинических симптомов заболевания. В большинстве случаев собственная иммунная система элиминирует возбудителя. В одном из исследований было показано, что только у 24 % женщин, инфицированных ВПЧ 6-го или 11-го типа, развиваются ОК (Mao C. et al., 2003). А Sherman M. E. et al. (2003) в течение 10 лет наблюдали более 20 тыс. женщин и выяснили, что внутриэпидермальная неоплазия или РШМ развивается примерно у 7 % женщин с положительными анализами ВПЧ.

Целый ряд факторов ассоциируют с повышенным риском инфицирования ВПЧ и / или развития клинических проявлений, таких как остроконечные, внутриэпидермальная неоплазия или инвазивный рак. Считается, что большую роль играет общая слабость иммунной системы, однако механизмы этого совсем неизвестны. John T. Schiller, глава отделения неопластических процессов молекулярной лаборатории Онкологического исследовательского центра Национального института онкологии, считает, что особенности ответа иммунной системы на ВПЧ генетически обусловлены. У курящих и женщин, принимающих оральные контрацептивы, например, рак развивается чаще (Castellsagure X., 2003). Jack Cuzick, директор Вольфсоновского института профилактической медицины, объясняет это тем, что курение приводит к персистенции вируса, поскольку оно подавляет активность клеток Лангерганса. Но в конечном итоге лишь у немногих пациентов с ВПЧ развиваются серьезные клинические осложнения.

Андрей Евгеньевич Шульженко

Профессор, д. м. н., заведующий отделением
«Аллергологии и иммунотерапии» ФГБУ «ГНЦ
Институт иммунологии» ФМБА России

shulzhenko_ae@mail.ru

Причина или нет 

– В 2008 году учёный из Германии Харальд цур Хаузен стал обладателем Нобелевской премии в области медицины за открытие ВПЧ – вируса, который вызывает рак шейки матки (РШМ). ВПЧ – это семейство ДНК-вирусов, насчитывающее около 120 типов, более 30 из них способны инфицировать генитальный тракт. Большая часть этих ВПЧ-ассоциированных инфекций не вызывает никаких симптомов и элиминируется из организма в течение нескольких месяцев. Потенциальную опасность для человека представляют онкогенные 16-й и 18-й типы, с ними ассоциированы более 70 % всех случаев РШМ. Однако трудно назвать ВПЧ 16-го и 18-го типов прямым этиологическим фактором РШМ, ведь известно, что среди женщин, которые носят этот вирус, менее 1 % способны заболеть раком. ВПЧ-инфекция «низкого риска» (6-й, 11-й типы) может провоцировать развитие ОК и ювенильного рецидивирующего респираторного папилломатоза у детей.

– Могут ли ОК быть спровоцированы какой-то другой проблемой, помимо ВПЧ?

– Других причин, как правило, нет. ОК вызываются 6-м и 11-м типами или всеми низкоонкогенными вирусами. Эти типы всегда присутствовали в материале, который мы исследовали.

Главное – предупредить

– Какой может быть профилактика остроконечных кондилом?

– Самая надежная профилактика ОК – упорядоченная половая жизнь. Чем меньше половых партнёров, тем меньше вероятность заражения ВПЧ.

Универсальным инструментом для профилактики ВПЧ могла бы быть мультивалентная вакцина от всех типов ВПЧ, но это практически нереализуемая задача. На сегодняшний день хорошо известны действенные вакцины от ВПЧ 6-го, 11-го, 16-го и 18-го типов, которые можно использовать для профилактики. Прежде чем выпустить ребенка во взрослую жизнь, его необходимо вакцинировать. В нашей стране необходимо вводить плановую профилактическую вакцинацию.

– Есть страны, где это уже практикуют?

– Австралия и Канада на первом месте по вакцинации от ВПЧ и профилактике заболеваний, вызываемых этими вирусами. Среди жителей этих стран заболеваемость остроконечными кондиломами и РШМ за последнее десятилетие снизилась на 40 %. Показаниями для вакцинации являются пубертатный возраст и женщины, ранее не встречавшиеся с этими типами вирусов. Вопрос о лечебной эффективности разработанных вакцин остается дискутабельным до настоящего времени.

– Существуют ли отдалённые побочные эффекты вакцинации против ВПЧ?

– Вакцина состоит из определённого количества не только активного антигена, но и субстратов, на которые могут быть какие-то побочные эффекты, реакции и т. п. Но о каких-то экстраординарных случаях я не слышал. Хотя, по всей видимости, они могут быть, а значит нужно тщательней собирать анамнез перед тем, как проводить вакцинацию.

Особенности лечения и последствия ошибок

– Существует ли срочная необходимость удаления остроконечных кондилом?

– Если они имеют тенденцию к росту – да. Если они избыточны, если их много – да. Если кондиломы убрать некачественно, сохраняется ростковый слой, начинается их интенсивный рост. Их необходимо удалять в пределах здоровых тканей, причём достаточно глубоко. Тогда данный способ эффективен. Если говорить о местных препаратах, то среди них есть препараты с так называемым «прожигающим» эффектом. Эффективность их низкая, они проникают недостаточно глубоко и убирают, главным образом, поверхностные проявления, не затрагивая внутреннюю структуру.

– Будет ли различаться тактика лечения у мужчин и у женщин?

– По сути, нет. Если имеется тенденция остроконечных кондилом к росту, то необходимо хирургическое удаление. И там, и там – деструкция, местная терапия, профилактика.

– Кожа и слизистые: отличаются ли методики лечения на разных участках?

– По большому счету разницы нет. В местах, где появились кондиломы, мы всегда убираем их полностью.

– Что составляет основу консервативного лечения остроконечных кондилом?

– Очень важно учитывать иммунный ответ. У кого-то наблюдается интенсивный рост ОК, а у кого-то их мало, а у кого-то может и не быть вовсе. Надо помнить, что с возрастом у всех людей, в большей или меньшей степени, появляются папилломы на ногах, в области подмышек, «воротничка», в местах естественного трения и т. д. Иными словами, вирус попадает в организм, но лишь у некоторых пациентов это приводит к образованию избыточного количества ОК. Иммунная система отвечает за борьбу с вирусом и может быстро его элиминировать, не давать ему возможность проявить свои патогенные свойства и тем самым привести к образованию кондилом.

– Насколько эффективно лечение иммуномодулирующими препаратами?

– К сожалению, сейчас есть огромное количество иммунных препаратов, которые имеют очень слабую доказательную базу своей эффективности, не прошедшие клинические испытания в полном соответст вии с требованиями Good Clinical Practice, с которыми не проводилось двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Поэтому все они, с точки зрения доказательной медицины, не выдерживают критики. Одни препараты дают положительный эффект, другие – нет, но рекомендовать их для обязательного лечения нельзя.

Очень хороший эффект даёт местная терапия иммунными препаратами. Существуют местные аппликационные препараты, которые оказывают замечательное действие, но фармакологический эффект главным образом профилактический. Мы удаляем ОК, а затем обрабатываем места их предполагаемого роста препаратами, содержащими индукторы интерферона или собственно интерфероны. Получается очень хороший эффект ремиссии. Вводить ли их парентерально? Вопрос не простой, опять же из-за отсутствия доказательной базы.

Чего ждать

– Остроконечные кондиломы часто рецидивируют. Это последствия только неправильного лечения?

– Никто не скажет вам причину того, почему у одного пациента две-три убранные ОК приводят к длительной ремиссии заболевания, а у другого образуются обширные высыпания. Это как с большинством латентных инфекций. Иммунная система не способна оперативно реагировать на внезапную начинающуюся репликацию вируса. Мы называем это эффектом «ускользания» антигенов вируса от иммунного ответа. Этот эффект обусловлен довольно совершенным аппаратом иммуносупрессии вируса. У многих вирусов, провоцирующих развитие латентной инфекции, очень сложный рецепторный аппарат. Проникнув в клетку, такой вирус блокирует все механизмы, которые должны дать сигнал другим клеткам о том, что она инфицирована. В результате окружающие здоровые клетки не подозревают о том, что произошло инфицирование. Многие люди являются носителями латентных инфекций, даже не подозревая об этом.

– Каков прогноз у пациентов с остроконечными кондиломами?

– Если нет интенсивного роста, то, как правило, он благоприятный. Если есть интенсивный рост, то мы должны исключать поражение иммунной системы, обусловленное или хроническим вирусным гепатитом С, ВИЧ, а также исключать инфекции, которые могут приводить к супрессии иммунного ответа, нарушению межклеточных коопераций.

– Насколько опасно механическое повреждение кондилом?

– У нас были случаи, когда пациенты сами себе пытались удалить кондиломы. В результате начинался их интенсивный рост. Поэтому ни в коем случае нельзя самостоятельно это делать. Всё делается только под контролем врача.

– Как может осложняться течение заболевания, если не лечить кондиломы?

– Осложняться они, по большому счету, не могут. Они малигнизируют в очень-очень малом проценте случаев. Осложнениями мы считаем интенсивный рост кондилом, когда процесс распространяется на бедра, малые и большие половые губы, перианальную область, анус. Это действительно приводит к большим проблемам.

– Что поможет избежать рецидивов кондилом половым партнерам, если ВПЧ персистирует у обоих?

– Если говорить о барьерной контрацепции, то тут вопрос спорный. Ведь презерватив надевается только до основания полового члена, что не исключает передачу вируса на другие зоны. Однозначно не рекомендую делать механическую эпиляцию пациентам с интенсивным ростом ОК. Ведь волосяной покров в интимных областях, подмышечных складках и т. д. существует не просто так. Это места, в которых происходит трение и волосы защищают кожный покров от избыточной травматизации. Есть места, которые хотелось бы привести в более эстетичный и гигиеничный вид, но лобковую зону все-таки стоит защищать естественным покровом.

Подготовили Ольга Сучкова, София Меньшикова

0
Ваша оценка: Нет