You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Трагедии и парадоксы хронического простатита

Игорь Адамович Тюзиков

К.М.Н., врач-уршог высшей квалификационной категории, вед. спец. по урологии и андрологии ООО «Медицинский центр диагностики и профилактики плюс», Ярославль
phoenix-67 @list.ru

Светлана Юрьевна Калинченко

Д.М.Н., проф., заведующая кафедрой эндокринологии ФПКМРРУДН, научный руководитель Клиники профессора Калинченко, Москва
kalinchenko@list.ru

Воспалительные заболевания предстательной железы имеют давнюю историю исследования и лечения, эволюция которых наглядно демонстрирует борьбу теорий и взглядов на саму сущность заболевания, называ­емого нами«простатит». Предстательная железа впервые описана еще в исследованиях Герофила в 350 году до н. э., и с тех самых пор не утихают споры ученых об этиологии, патогенезе, методах диагностики и лечения воспалительных заболеваний предстательной железы.

Воспалительные заболевания предстательной железы считаются полиэтиологическими и характеризуются мультифакторностью патогенеза, и это делает их достаточно разнородными по своей сущности заболева­ниями. Одновременно с появлением новых теорий и гипотез патогенеза простатита на протяжении XIX-XX веков появилось огромное количество методов лечения этого заболевания, многие из которых, в частности массаж предстательной железы, до сих пор широко используются урологами при лечении пациентов.

Эпидемиология воспалительных заболеваний предстательной железы

В настоящее время, согласно общему мнению, простатит - одно из частых урологических заболеваний у мужчин всех возрастных групп, хотя его истинная частота нам неизвестна.

По официальной статистике, он выявляется у 13,2-35 % мужчин, а пик традиционно приходится на лиц моложе 50 лет. В старшем возрасте частота простатита составляет 21,6 %, при этом у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) он выявляется практически в 100 % случаев.

На практике его выявление в этом возрасте происходит неактивно, в результате до 62 % больных ДГПЖ оперируются с нераспознанным до операции хроническим простатитом (ХП), что обуславливает немалый процент гнойно-воспалительных осложнений после аденомэктомии или трансуретральной резекции простаты.

Достоверных эпидемиологических данных о распространенности простатита в России просто не существует. Отсутствие четких клинико-лабораторных критериев болезни и обилие субъективных жалоб обуславливают маскирование под этим диагнозом различных патологических состояний предстательной железы, мочевого пузыря и уретры, а также сосудистых, миогенных и неврологических заболеваний органов малого таза, гормональных нарушений и т. д.

Эволюция терминологии и классификации простатитов

В настоящее время в литературе имеется более 50 различных классификаций воспалительных заболеваний предстательной железы, многие из которых имеют сегодня исключительно исторический интерес. С 1995 г. все мировое урологическое сообщество пользуется известной классификацией простатита, предложенной Национальным институтом здоровья (NIH) (США). Согласно ей все клинические формы заболевания следует интерпретировать в рамках 4 категорий, при этом только 2 из них - острый инфекционный простатит (категория I) и хронический инфекционный простатит (категория II) достоверно связаны с клинически значимым бактериальным обсеменением ткани предстательной железы, которое может быть подтверждено объективными методами (цитологические и/или бактериологические исследования секрета предстательной железы).

Представляется логичным, что истинным «простатитом» (инфекционным воспалением предстательной железы) с точки зрения классической патофизиологии, патоморфо­логии и микробиологии можно назвать только эти инфекционные формы заболевания. Существование остальных 2 категорий заболевания (III и IV), при которых выявление инфекционного агента в простате затруднено, или он не выявляется стандартными методами (неинфекционный простатит категории III), как и бессимптомная персистенция микроор­ганизмов в предстательной железе (латентный простатит категории IV), можно поставить под большое сомнение. Вполне очевидно, что они могут оказаться различными стадиями одного и того же процесса, например процесса инфицирования предстательной железы (наша рабочая гипотеза).

В силу этого совершенно очевидна диагностическая и тактическая «однобокость» используемой сегодня международной классификации NIH (1995), которая нацеливает уролога исключительно на поиск инфекционного фактора как ведущего этиологического фактора любой формы простатита. Следствием такой «диагностики» однозначно становится назначение антибактериальных препаратов практически каждому больному с выявленной, невыявленной или подозреваемой инфекцией в предстательной железе. Это уводит клиническое мышление врача от выявления других патогенетических механизмов заболевания, которые выполняют роль триггера или поддерживают простатический болевой синдром за счет неинфекционных (невоспалительных) механизмов.

Методологические проблемы простатита привели к тому, что Европейской ассоциацией урологов (EAU) в 2003 г. был рекомендован термин «синдром хронической тазовой боли» (СХТБ) для обозначения неинфекционного симптомокомплекса ХП (СХТБ/ХП). Этот методологический прорыв, по нашему мнению, позволил начать пересмотр традиционных подходов к лечению ХП и СХТБ и стал началом пути от симптоматической терапии болевого синдрома к патогенетическому лечению, поскольку признан полиэтиологи- ческий механизм болевого синдрома при данном патологическом состоянии.

Рекомендации по лечению СХТБ и хронического простатита EAU (2012): что нового?

В 2011 г. EAU опубликовала предварительные рекомендации, а в 2012 г выпустила полную версию уточненных рекомендаций по терминслоп ш, диагностике и лечению урологического СХТБ.

Во введении к рекомендациям сказано, что в прошлом болевой синдром в области простаты назывался «простатит», хотя доказанную бактериальную природу заболевания имеют не более 10 % всех его случаев, в отношении которых и рекомендуется использовать термин «простатит» (острый или хронический). Остальные 90 % при наличии болевого синдрома в области предстательной железы должны быть классифицированы как «простатический болевой синдром» (ПБС). Если болевой синдром не локализуется четко в предстательной железе, но локализуется в области малого таза, данное состояние следует классифицировать как СХТБ.
Согласно новому определению, ПБС - это постоянный или рецидивирующий болевой синдром в области предстательной железы длительностью не менее 3 месяцев в течение последних 6 месяцев. ПБС, в отличие от инфекционного простатита, имеет неинфекционную природу.
В таком понимании ПБС соответствует существующей трактовке понятия СХТБ/ХП категории III по классификации NIH (1995).

Ключевым прорывом в новом понимании патогенеза тазового и ПБС, по нашему мнению, является указание в рекомендациях 2012 г. на тот факт, что поскольку на сегодняшний день отсутствуют клинически релевантные диагностические исследования или терапевтические результаты, которые бы позволили отличить воспалительный СХТБ/ХП (категория IIIA по классификации NIH, 1995) от невоспалительного СХТБ/ХП (категория IIIB по той же классификации), то в клинической практике в настоящее время не рекомендуется различать воспалительный и невоспалительный варианты СХТБ/ХП категории III (EAU, 2012).

Данный симптомокомплекс получает название «простатический болевой синдром», основным симптомом которого является боль, имеющая 1 или более этиологических неинфекционных факторов.
Таким образом, основной диагностический поиск при СХТБ, ПБС и инфекционном простатите связан с уточнением этиологиче­ской причины болевого синдрома в малом тазу или предстательной железе (EAU, 2012).

Патофизиологические механизмы боли при воспалительных заболеваниях предстательной железы

По нашему мнению, при урологическом неинфекционном СХТБ/ПБС мы имеем дело с болевым синдромом различной ЭТИОЛОГИИ:

  1. с нейропатической тазово-простатической болью в чистом виде («моноболь»);
  2. с нейропатической тазово-простатической болью в виде ее «клинических масок»:
    • ишемическая боль,
    • конгестивная боль,
    • мионеврогенная боль,
    • нейрорецепторная (нейромодулирующая) боль,
    • их сочетание (чаще всего);
  3. с сочетанием нейропатической и соматогенной воспалительной (инфекционной) боли при одновременном наличии патогена в секрете простаты;
  4. с сочетанием нейропатической и соматогенной воспалительной (неинфекционной) боли вследствие асептического воспаления в ткани простаты под влиянием продуктов деградации, биологически активных веществ и цитокинов.

При инфекционном воспалении предстательной железы мы имеем дело, прежде всего, с воспалительной инфекционной болью, однако и в этом случае возможно одновременное присутствие других неинфекционных механизмов болевого синдрома в области таза (предстательной железы).

Изолированная инфекционная воспалительная боль («моноболь») в предстательной железе у больного инфекционным простатитом адекватно купируется длительным (не менее 4-6 недель) курсом правильно подобранного антибиотика.

При полной клинико-лабораторной санации простаты после курса целенаправленной антибактериальной терапии сохранение болевого синдрома может указывать на наличие нейропатического или другого неинфекционного компонента боли (сосудистого, миогенного и т. д.).

Мы полагаем, что резидуальные (остаточные) боли в области малого таза/ предстательной железы после рационального курса противомикробной химиотерапии доказанного инфекционного простатита практически всегда будут связаны с нейропатическим компонентом, воздействия на который мы никогда не оказываем, надеясь лишь на силу антибиотиков. В соответствии с имеющимися рекомендациями по антибактериальной терапии инфекционного простатита препаратами выбора для эмпирического лечения долгие годы являются пероральные фторхинолоны. Однако, с одной стороны, антибиотик для эмпирической терапии должен обладать не более чем 10-20 % уровнем резистентности к наиболее частым патогенам, ассоциированным с хроническим инфекционным простатитом, чтобы обеспечить адекватную эрадикацию возбудителя у большинства пациентов. С другой стороны, мы живем в «век антибиотикорезистентности», при этом наиболее существенная проблема современной антимикробной химиотерапии - угрожающий рост числа патогенов, вызывающих воспалительные изменения в мочеполовой системе, резистентных к фторхинолонам. Точное разграничение инфекционного и неинфекционного факторов патогенеза ПБС крайне важно с практической точки зрения: если мы будет отождествлять любую боль в области предстательной железы только с инфекционной (воспалительной) составля­ющей, то мы так и останемся на пути упорного исключительного применения одних антибиотиков для ее лечения, что в условиях растущей антибиотикорезистентности непременно приведет нас в «тупик терапии», так как, идя по этому пути, мы можем уже очень скоро «потерять» единственную группу антибиотиков - фторхинолонов, которые пока остаются препаратами выбора при лечении инфекционных простатитов.

Мы доказали это предположение на основе проведенного нами исследования чувствительности выделенных патогенов из секрета предстательной железы у 120 мужчин с сахарным диабетом 2-го типа и доказанным клинико-лабораторным диагнозом «хронический инфекционный простатит» (И.А. Тюзиков, 2011). При наличии у них признаков диабетической урогенитальной нейропатии и андрогенного дефицита частота выделения инфекционного агента из секрета простаты статистически была выше, чем при отсутствии указанных неблаго­приятных гормонально-метаболических факторов.

Чувствительность выделенных микроорганизмов не позволяла использовать режим эмпирической антибактериальной терапии у данных больных, так как даже фторхинолоны демонстрировали превышающий 10 % допустимый для эмпирической терапии порог резистентности (И.А. Тюзиков, 2011).

И нейропатия, и андрогенный дефицит, будучи патогенетически связанными между собой, являются существенными, но практически не выявляемыми патогенетическими факторами персистенции и антибиотикоре- зистентности инфекции в простате у мужчин с сахарным диабетом 2-го типа, так как способствуют нарушению условий нормального функционирования предстательной железы и нарушению доставки антибиотика в очаг воспаления вследствие нарушения регионарного кровообращения и иннервации. Поэтому проводить антибактериальную терапию у этих пациентов следует только на основе бактериологического исследования секрета предстательной железы (т. е. она должна носить исключительно индивидуальный целенаправленный характер).

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что, кроме оценки вида и вирулентности микроорганизма, проникшего в предстательную железу, необходима обязательная оценка состояния макроорганизма, которую на практике не проводят! Ведь оно играет ведущую роль в реализации патогенных свойств микроорганизма. Поэтому вместо повторного курса антибиотиков следует провести детальную переоценку соматического статуса пациента, дополнив ее минимальным уроневрологическим обследованием (выявление признаков урогенитальной нейропатии) и обязательным гормональным скринингом.

Любые воспалительные (инфекционные или неинфекционные) заболевания предстательной железы должны стать наконец заболеваниями, при которых следует всем больным перед началом терапии проводить гормональный скрининг - как минимум определять в крови уровень общего тестостерона как интегративного показателя тестикулярного стероидо- генеза, андрогенной насыщенности мужского организма и регулятора основных сосудистых, мионейрональных, метаболических и трофи­ческих процессов, прежде всего в предстательной железе. В XXI веке мы не можем уже лечить заболевания андрогензависимого органа - предстательной железы - ничего не зная о состоянии ее метаболизма и энергетического обмена, ключевым гарантом которых является уровень тестостерона. Игнорирование этого факта является одной из главных причин как роста антибио- тикорезистентности простатопатогенов вследствие нерациональной и хаотичной антибиотикотерапии практически всех форм простатитов, так и неудовлетворительной эффективности даже «комплексной» терапии заболевания, потому что в ее основе сегодня лежит исключительно симптоматический подход!

Реалии стандартной и перспективы патогенетической диагностики простатита

Согласно имеющимся рекомендациям, при выявлении инфекции в диагностически значимом титре из секрета предстательной железы у больного с клиникой ПБС трактуется как «инфекционный простатит».

В противоположность этому, диагноз СХТБ или ПБС, согласно определению EAU (2012), является, по сути, симптоматическим диагнозом «исключения», когда инфекционный фактор не выявляется, а для назначения фармакотерапии требуется тщательный поиск неинфекционных причин болевого синдрома. Однако по сей день «золотого стандарта» диагностики СХТБ/ПБС не существует (таблица).

Новое понимание методологических проблем СХТБ/ПБС позволило европейским экспертам в рекомендациях EAU 2012 г. констатировать, что предлагаемый алгоритм обследования не должен включать минимальное количество диагностических тестов, так как опытный уролог сам должен определить объем обследования у конкретного больного (EAU, 2012). При диагностике и лечении СХГБ, ПБС и инфещионных простатитов не может быть стандартов, универсальных для всех больных, так как все наши пациенты разные, включая индивидуальные особенности андрогенного статуса!

При диагностике причин СХТБ/ПБС мы рекомендуем при сборе анамнеза у всех больных использовать валидные системы опроса (IPSS-QoL—CPSI-QoL), а также обязательно проводить анкетирование для выявления возможных симптомов андрогенного дефицита (шкала AMS). При проведении физикального исследования необходимо активно выявлять и фиксировать в диагнозе наличие ожирения (окружность талии > 94 см), кожные признаки инсулинорезистентности и андрогенного дефицита, проводить минимальное уроневрологическое обследова­ние (определение чувствительности головки полового члена(метод Калинченко-Рожива- нова, 2004), выраженность кремастерного, бульбо-кавернозного, анального рефлексов). Это важно, так как между ожирением, инсулинорезистентностью и андрогенным дефицитом у мужчин имеются достоверные патогенетические связи, предопределяющие механизмы их влияния на урогенитальный тракт (рисунок).

Минимальный гормональный скрининг должен включать определение в крови общего тестостерона, секс-стероид связывающего глобулина, лютеинизирующего гормона, пролакгина и тиреотропного гормона. Независимо от уровня общего тестостерона всем пациентам с СХТБ/ПБС необходимо рассчитывать уровень свободного тестостерона, так как именно эта фракция андрогенов определяет, в частности, уровень достаточности внутриклеточных эффектов тестостерона.

При наличии ожирения у больного (окружность талии > 94 см) дополнительно необходимо определять холестерин, липидный спектр, глюкозу, гликированный гемоглобин, инсулин и С-пептид. Выявление инсулинорезистентности является важным этапом обследования больного, так как гиперинсулинемия является фактором, запускающим и поддерживающим нейропатию и андрогенный дефицит, и всегда требуется одновременная медикаментозная коррекция данных нарушений.

Только после оценки вышеописанных параметров врач-уролог переходит к оценке профильного урогенитального статуса в соответствии с имеющимися стандартными рекомендациями.

Диагностика и лечение заболеваний предстательной железы существенно отличаются от лечебно-диагностических мероприятий при заболеваниях других органов, ключевым отличием является андрогенозависимость предстательной железы, о которой мы в погоне за инфещией совершенно забыли!

Заключение

В истории урологии не было и, пожалуй, нет и сейчас заболеваний более дискутабельных и сложных в понимании, чем воспалительные заболевания предстательной железы. Проблема современной методологии и классификации воспалительных заболеваний предстательной железы состоит, на наш взгляд, в сохраняющихся долгие годы неизменных подходах к их диагностике, в алгоритмах которой по-прежнему ведущее место занимают методы идентификации инфекционного агента в предстательной железе. По нашему мнению, в алгоритм диагностики следует активно включать методы гормонального скрининга, так как предстательная железа является андрогензависимым органом, и любые нарушения синтеза и эффектов тестостерона могут быть как причиной, так и следствием любых воспалительных и невоспалительных процессов в ней. Игнорировать роль половых гормонов как основных регуляторов простатического метаболизма в норме и при любой патологии железы уже невозможно. Только такой подход позволит обосновать патогенетическую целесообразность и необходимость коррекции андрогенного дефицита и других метаболических нарушений с ним ассоциированных у всех мужчин с тазово-простатическим болевым синдромом любой этиологии, что способно существенно повысить эффективность терапии и сделать ее действительно ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ, а не симптоматической, каковой, к сожалению, она является в настоящее время.

«Готовы ли мы сейчас для публикации рекомен­даций по лечению ХП? Я думаю, что нет. Однако нам это надо сделать для того, чтобы перейти через трясину под названием “хронический простатит”...» - так писал один из основополож­ников современного учения о простатите Д.К Никель. Новое понимание патогенеза на осно­ве междисциплинарного подхода к СХТБ и ХП поможет нам перейти эту «трясину» и развеять, наконец мифы о неизлечимости простатита.


«Золотое правило* современной андрапогии - взаимосвязь ожирения, нарушений углеводного обмена и андрогенного дефицита в патогенезе мочеполовых заболеваний у мужчин (НА. Тюзиков, 2012)

5
Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 5 (1 vote)