You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Раневые инфекции у урологических больных

Ирина Николаевна Петухова

Д.м.н., клинический фармаколог, ведущий науч. сотр. лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии
ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН
irinapet@list.ru

Несмотря на то, что ра невые и нфекции (РИ) у урологических больных, подвергнутых оперативным вмешательствам различного объема, занимают среди осложнений не главное место, тем не менее они могут существенно утяжелять течение послеоперационного периода, приводя в отдельных случаях к летальному исходу, а также увеличивать длительность пребывания больных в стационаре и стоимость их лечения.

При открытых операциях на предстательной железе РИ увеличивали койко-день в 2-2,5 раза. По данным С. Diaz-Agero et al. (2011), длительность пребывания в стационаре возрастала с 7 дней у неинфицированных больных до 18 дней у больных с РИ. А стоимость лечения инфекционных осложнений, в частности после трансректальной биопсии предстательной железы, составляла 13 219 долларов США (А.К. Taylor et al, 2012).

Ретроспективный анализ частоты и спектра РИ был опубликован в 2010 г, при этом на протяжении 4 лет в одном из урологических стационаров Испании наблюдали 91 больного с РИ (J.A. Perez Arbej et al, 2010). Суммарная частота возникновения РИ среди 4566 оперированных урологических больных составляла 1,99 %, что соответствовало резуль­татам, полученным другими авторами, - 2,77-2,81 % (R. Ballestero Diego et al, 2006; С. Diaz-Agero et al, 2011). Частота РИ в зависимости от вида операции отражена в табл. 1.

 

Таблица 1. Частота РИ в зависимости от вида операции (J.A. Pérez Arbej et al., 2010)
Вид операции Число выполненных операций Количество инфекций (%)
Радикальная цистэктомия 96 25 (26,04)
Аденомэктомия 131
21 (16,00)
Трансректальная биопсия простаты 631 10 (1,58)
Нефрэктомия

206 6 (2,91)
Односторонняя орхидэктомия 82 4 (4,88)
Пластика уретры 39 4 (10,26)
Радикальная простатэктомия 75 3 (4,00)
Трансуретральная резекция простаты 706 2 (0,28)
Операции по поводу водянки яичка 182 2 (1,10)
Подитог 2149 77 (3,58)
Прочие операции 2417 14 (0,57)
Всего 4566 91 (1,99)

Раневая инфекция при различных урологических вмешательствах

Представленные J.A. Perez Arbej et al. (2010) данные по частоте РИ после открытых операций на мочевых путях во многом совпадают с результатами других исследователей. Так, при нефрэктомиях частота РИ колеблется от 4,5 до 6,58 % (EPINE, 2008; R. Ballestero Diego et al, 2006), при радикаль­ных простатэктомиях - от 5,65 до 6,5 % (EPINE, 2008; J.U. Escudero et al, 2006; S. Yamamoto et al, 2004), при аденомэктомии - от 5 до 7,9 % (AM. Fernandez et al, 1996; E. Acuna et al, 2003). Меньшая частота РИ после аденомэктомий в работах других авторов, в отличие от более позднего исследования J.A. Perez Arbej et al. (2010), возможно, связана с различиями микрофлоры, колонизирующей мочевые пути больных. Высокая частота РИ в основном отмечается при радикальных цистэктомиях с энтероцистопластикой - 20,5-33,0 % (R. Ballestero Diego et al, 2006; N. Нага et al, 2008; M. Matsukawa et al, 2001; K. Takeyama et al. 2005; S. Yamamoto et al, 2004). В то же время было сообщение, в котором частота РИ после радикальной цистэктомии составляла 5,7 % (К. Tanaka et al, 2012). Подобные благоприятные результаты могут быть связаны с профилактическим использованием широкоспектральных антибиотиков в периоперационном периоде либо с характеристиками конкретных больных в данном небольшом (35 пациентов) и несравнительном исследовании.

Классификация раневых инфекций

С 1999 г. в зарубежной литературе все РИ подразделяются на поверхностные инцизионные (в области разреза), глубокие инцизионные и органо-пространственные инфекции. К последним относятся различные внутрибрюшные абсцессы, перитониты.

В работе J.A. Perez Arbej et al. (2010), в отличие от большинства других работ, в которых не упоминается вид РИ, имеются подробные данные о частоте возникновения каждого из них (табл. 2).

Таблица 2. Виды послеоперационных РИ в работе J.A. Pérez Arbej et al. (2010)
Диагноз N (%)
Поверхностная РИ

36 (39,5)
Абсцесс (интраабдоминальный и др.) 14 (15,3)
Острый простатит 11 (12,0)
Инфицированная гематома или серома 10 (10,9)
Острый перитонит 5 (5,4)
Острый орхоэпидидимит 4 (4,3)
Диагноз РИ установлен после выписки больного 11 (12,0)
Всего 91 (100)

Этиология

Неотъемлемой частью профгиактики и лечения РИ в урологии является изучение их этиологии.

Работы 15-20-летней давности утверждали, что основным возбудителем РИ являются золотистые стафилококки, в первую очередь метициллин-резистентные штаммы Staphylococcus aureus (MRSA). Это не удивительно, так как данные возбудители резистентны к антибиотикам, как правило, используемым в целях профгиактики и в качестве первой линии эмпирической антибиотикотерапии. Причем в работе М. Matsukawa et al. (2001) частота выделения MRSA в монокультуре при РИ в разные периоды времени (1993-1995 и 1996-1997 гг.) составляла 46,7-66,7 %, а в ассоциации с другими микроорганизмами - 26,6 %, что в сумме составляло 73,3-93,3 %! Этими же авторами была отмечена связь развития РИ с выделением данного возбудителя из мочи до операции (22,7-35,7 % больных, имевших РИ).

Существует 2 возможные причины подобного распространения MRSA: аутоинфицирование ран у больных, мочевые пути которых колонизированы MRSA, и ятрогенный характер инфекции в результате переноса возбудителей от пациента к пациенту с руками персонала.
Интересно, что в более поздней работе Y. Kyoda et al. (2010) было показано снижение частоты выделения MRSA при РИ у больных, перенесших радикальные цистэктомии в той же университетской клинике г. Саппоро (Япония), до 40,0 % и 42,1 % в 1996-2003 и 2004-2007 гг. соответственно. При этом частота РИ достоверно уменьшилась с 32,1 % в 1996-2003 гг. до 18,2 % в 2004-2007 гг. (р = 0,027). MRSA-бактериурия по-прежнему оставалась основным фактором риска развития РИ и отмечалась в вышеуказанные периоды времени у 45,4 % и 50,0 % больных.

Этиология РИ, по данным других авторов, изучавших ее позднее, была более разнообразной. На смену грамположительным коккам (стафилококкам) как основным возбудителям PH пришли другие (в частности, грамотрицательные) микроорганизмы.

Так, в работе J.T. Casey et al. (2009) спектр выделенных микроорганизмов включал Escherichia coli – 29,6 %, Klebsiella spp. – 14,8 %, Enterococcus faecalis – 14,8 %, Pseudomonas spp. – 11,1 %, Proteus spp. – 5,6 %, S. aureus – 9,3 % (в том числе MRSA – 3,7 %), Achromobacter spp. – 3,7 %, Stenotrophomonas spp. – 3,7 %, Acinetobacter spp. – 1,9 %, Enterobacter spp. – 1,9 % и др. J.A. Pérez Arbej et al. (2010) отметили, что возбудителями РИ у урологических больных были S. aureus (30 %, из них MRSA – 13 %), E. coli (26 %), Staphylococcus epidermidis (10 %), Enterobacter cloacae (6 %), E. faecalis (6 %) и Pseudomonas aeruginosa (6 %).

C. Díaz-Agero et al. (2011) обнаружили, что наиболее частыми возбудителями являлись E. coli (55,6 %) и E. faecalis (22,2 %). Остальные микроорганизмы – Acinetobacter Iwoffii, E. cloacae, P. aeruginosa, S. epidermidis, S. aureus (метициллин-чувствительный), S. aureus (MRSA) и Streptococcus spp. – составляли 11,1 % каждый, при этом 33 % всех культур содержали ассоциации микроорганизмов.

Из вышеприведенных данных видно, что этиологическим агентом РИ может быть широкий спектр возбудителей, преимущественно кишечной группы (кишечные палочки, энтерококки, энтеробактеры и др.), наряду с которыми высеваются так называемые неферментирующие грамотрицательные бактерии (ацинетобактеры, синегнойные палочки и др.), отличающиеся природной устойчивостью ко многим антибиотикам.

Бич нашего времени - селекция и распространение мультирезистентных (англ. MDR, или multidrug-resistant - обладающие множественной лекарственной устойчивостью) микроорганизмов в результате массивного и не всегда адекватного использования антибиотиков, как с профи­лактической, так и с лечебной целью. В 2000 г. их количество, в частности в работе К.В. Waites et al, составляло 33 %.

В ретроспективном исследовании J.T. Casey et al. (2009) РИ имели место у 12 (16 %) из 77 больных с хронической бактериурией на фоне интермиттирующей и длительной катетеризации мочевого пузыря, подвергнутых различным оперативным вмешательствам (наиболее часто выполнялась илеоцистопластика - 56,4 %). При этом частота выделения MDR-возбудителей, устойчивых к > 2 классам антибиотиков, составила 46,3 %, включая резистентность к бета-лактамным антибиотикам (35,2 %), аминогликозидам (25,9 %), фторхинолонам (48,1 %), бисептолу (20,4 %).

Однофакторный анализ показал достоверно более частое развитие РИ (33,3 % против 2,2 %) при одновременном или предшествующем выделении резистентных микроорганизмов из мочи (р = 0,02), т. е. речь может идти о контаминации мочой операционного поля.

Лечение и профилактика раневых инфекций

Таким образом, в настоящее время при общей тенденции к снижению числа РИ (рост числа лапароскопических операций, совершенство­вание операционной техники) отмечается расширение спектра и появление мультире­зистентных возбудителей, что усложняет проведение эмпирической терапии РИ.

Стандартная антибиотикопрофилактика цефалоспоринами I поколения или «защи­щенными» аминопенициллинами адекватна не для всех стационаров ввиду различного микробиологического «пейзажа». А столь любимые всеми фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин), к сожалению, во многих стационарах перестали быть препаратами выбора ввиду высокой резистентности к ним.В этих условиях, дабы избежать развития РИ, необходимо тщательное обследование больного до операции, включая посев мочи, а в случае выявления бактериурии - эрадикация возбудителя активным в отношении него антибиотиком.

Эмпирическая терапия РИ также должна учитывать изменившийся спектр патогенов и их чувствительность к антибиотикам и должна включать цефалоспорины III—IV поколения, «защищенные» уреидопенициллины, а в тяжелых случаях карбапенемы. При подозрении на MRSA в схему могут быть включены ванкомицин, даптомицин или линезолид.После получения результатов посева из раны и антибиотикограммы (при отсутствии ухудшения в состоянии больного) должна быть произведена деэскалация в виде назначения более узкоспектрального антибиотика, активного в отношении выделенного возбудителя.

Активная позиция врача-уролога (тщательное обследование больного до операции, лечение отдаленных инфекций, если таковые имеются, анализ имеющихся у больного факторов риска развития послеоперационных инфекций, выбор адекватного режима профилактики, учет веса больного и состояния почечной функции при назначении антибиотика) поможет уменьшить число послеоперационных РИ и, если таковые возникли, наилучшим образом и быстро оказать лечебную помощь.

0
Ваша оценка: Нет