You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Приапизм – тактика ведения пациентов

Сергей Константинович Яровой

Д.м.н., ст. науч. сотр. ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, клинический
фармаколог
uroweb@yandex.ru

Приапизм является достаточно редким заболеванием (от 0,11 до 0,4 % случаев среди всех урологических больных) и не каждый уролог в своей практике может его наблюдать. Заболевание встречается в разных возрастных группах, не исключая и детский возраст.

Классификация

В современной урологии имеется несколько классификаций приапизма: этиологическая, клиническая, анатомическая, гемодинамическая, патофизиологическая.

Анатомическая классификация разделяет приапизм на однокорпоральный (поражение одного кавернозного тела - казуистика), двукорпоральный, трикорпоральный.

В подавляющем большинстве случаев в патологический процесс вовлекаются оба кавернозных тела. На спонгиозное тело заболевание распространяется крайне редко. Сочетанное поражение кавернозных и спонгиозного тел носит название «трикорпоральный приапизм».

Клиническая классификащя включает острый (встречается наиболее часто), рецидивирующий, хронический и ночной перемежающийся (псевдоприапизм) приапизм.

Хронический приапизм - клинический аналог «артериального» приапизма. Ночной перемежающийся приапизм (псевдоприапизм) представляет собой самопроизвольно проходящие болезненные эрекции полового члена во время сна.

Наиболее важной для выбора метода лечения представляется гемодинамическая классификация приапизма.

1.Венозный приапизм - это наиболее частая и прогностически неблагоприятная форма приапизма. В ее основе лежит нарушение венозного оттока и стаз крови, ведущие к развитию гипоксии и ацидоза - главных факторов повреждения кавернозных тел. Жизнеспособность кавернозной ткани оценивается методом газометрии пенильной крови (рО, < 30 мм рт. ст., рСО, > 60 мм рт. ст., pH пенильной крови < 7,25) и измере­нием интракавернозного давления (значение < 40 мм рт. ст. свидетельствует о необратимых изменениях в кавернозной ткани с неизбежным развитием фиброза и возникновением эректильной дисфункции).

2. Артериальный приапизм встречается в 50 раз реже венозного и возникает при превышении артериального притока к половому члену на фоне нормального венозного оттока, в связи с чем в кавернозной ткани циркулирует артериальная кровь и длительное время (вплоть до нескольких лет) не развиваются ишемические процессы.
В большинстве случаев возникновение артериального приапизма обусловлено наличием патологической фистулы в кавер­нозном теле. При артериальном приапизме рО, > 50 мм рт. ст., рСО, < 40 мм рт. ст., pH пенильной крови - 7,35—7,45.

Этиология

Согласно данным ГКУБ № 47 и ФГБУ «НИИ урологии» (Москва) наиболее часто встреча­ется идиопатический приапизм - 64 % больных. В 17 % случаев приапизм развивается на фоне хронической алкогольной или наркопиеской интоксикации. У15 % пациентов патологическая эрекция является следствием самостоятельных интракавернозных инъекций вазоактивных лекарственных средств - папаверина и простогландина Е1 (каверджект), а также введения в кавернозные тела новокаина (при нарушении техники местной анестезии) или наркотических средств. Симптоматический приапизм в рамках заболеваний нервной и кроветворной систем встречается сравнительно редко - 4 % от общего числа наблюдаемых больных.У детей самая частая причина приапизма - серповидно-клеточная анемия (один из видов наследственной гемолитической анемии).

Клиническая картина

Клиническая картина наиболее частой венозной формы приапизма характеризуется внезапным началом, обьино во время сна.
В течение нескольких десятков секунд половой член становится максимально напряженным, но в отличие от физиологической эрекции принимает не перпендикулярное, а дугообразное положение с изгибом к животу. Моче­испускание обычно не нарушается, так как спонгиозное тело и головка полового члена в эрекции не участвуют. Через несколько часов с момента начала заболевания появляются болевые ощущения у корня полового члена и в промежности, иногда сопровождающиеся отечностью полового члена, особенно выраженной в области крайней плоти.
Половое влечение при приапизме отсутствует. Половые акты, в которых некоторые больные ищут облегчения, не заканчиваются эякуляцией и оргазмом, не приводят к ослаблению эрекции и в ряде случаев усиливают болевой синдром.

При естественном течении заболевания через 8-12 суток эрекция начинает постепенно ослабевать, уменьшаются болевые ощущения. В исходе болезни на фоне фиброза и склероза кавернозных тел развивается стойкая, резистентная к фармакотерапии эректильная дисфункция.

Этиология венозного приапизма

Другие состояния

  • Отравление угарным газом
  • Состояние после спленэктомии
  • Жировая эмболия
  • Болезнь Фабри
  • Хроническая почечная недостаточность

Заболевания системы крови

  • Серповидно-клеточная анемия
  • Талассемия
  • Хроническая гемолитическая анемия, в
    том числе и при малярии
  • Лейкозы

Лекарственные средства

  • Вазоактивные препараты (при интракавернозном введении) – папаверин,фентоламин, простагландин Е1
  • Гипотензивные препараты – гуанетидин,гидралазин, празозин, блокаторы кальциевых каналов
  • Психотропные препараты –
    фенотиазин,бутирофенон,
    флуоксетин
  • Прямые и непрямые антикоагулянты – гепарин, низкомолекулярные гепарины, варфарин
  • Гормональные препараты – агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, андрогены, тамоксифен

Заболевания нервной системы

  • Сирингомиелия
  • Рассеянный склероз
  • Посттравматическая миелопатия
  • Синдром конского хвоста

Системные заболевания

  • Амилоидоз
  • Системные васкулиты
  • Подагра

Хронические интоксикации

  • Алкоголь
  • Опиаты
  • Каннабис
  • Кокаин

Этиология артериального приапизма

  • Травма полового члена
  • «Травма всадника» – падение промежностью на продольный предмет

Перемежающийся ночной приапизм (псевдоприапизм)

  • Кратковременные болезненные эрекции полового члена во время сна.
  • Многолетнее медленно прогрессирующее течение.
  • В начале заболевания патологические эрекции возникают редко (1 раз в неделю), затем они могут проявляться до нескольких раз за ночь.
  • Половое влечение практически всегда отсутствует.
  • После совершения полового акта эрекция может ненадолго ослабеть, но затем возобновляется вновь.

Отличия от истинного приапизма:

  • эрекция ослабевает в состоянии бодрствования после опорожнения мочевого пузыря, прямой кишки, активных движений, ходьбы;
  • иногда положительный эффект наблюдается от приема снотворных и седативных препаратов, прикладывания холодных компрессов на область полового члена. Большинство исследователей склоняется к нервно-психическому генезу патологиче­ских эрекций при данном заболевании.

Патофизиология

Ведущими патофизиологическими механиз­мами изменений при венозной форме приапизма являются гипоксия, ацидоз и гиперкапния. Гипоксия способствует образованию свободных радикалов, являющихся индукторами трансформации гладких миоцитов кавернозных тел в фибробласты.

Через 12 ч от начала заболевания в кавернозных телах развивается интерстициальный отек, сопровождающийся агрегацией тромбоцитов на базальной мембране. К концу первых суток происходит частичный некроз гладкомышечных клеток и их частичная трансформация в фибробласты.

Через 48 ч при отсутствии лечебных мероприятий происходит формирование тромбов, прогрессируют фиброзные изменения кавернозных тел. Ригидность полового члена в этих условиях поддерживается лишь за счет отечно-некротических процессов в кавернозной ткани и сопровождается резким падением уровня интракавернозного давления с выраженным ацидозом, свидетельствующих о необратимых изменениях в кавернозной ткани.

Диагностический алгоритм

Диагностика приапизма основывается на осмотре, пальпации полового члена, подробном сборе анамнеза. Принципиальную важность имеют вопросы о времени и обстоятельствах начала патологической эрекции, а также о сопутствующих заболеваниях и принимаемых лекарственных средствах.

Эрекция продолжительностью более 6 ч однозначно может быть расценена как приапизм.

  1. Исследование газового состава крови, полученной при пункции кавернозных тел.
  2. Дуплексная доплерография.
  3. Ангиография.

Лечение

Лечение приапизма преимущественно хирургическое. Лекарственная терапия играет вспомогательную роль.

Оперативная тактика при венозном приапизме

  1. Пункция кавернозных тел с последующим отмыванием их растворами адреномиметиков и гепарина - эффективность 31 %.Абсолютно показана при приапизме, связанном с хроническими интоксикациями и введением в кавернозные тела вазоактивных препаратов, но лишь в ранние сроки (первые 2-е суток) с момента развития патологической эрекции.
  2. Спонгиокавернозный анастомоз (шунт) по методике Al-Chorab - эффективность 89 %. Является первым этапом лечения при позднем обращении пациента за урологической помощью.
  3. Сафенокавернозный анастомоз (шунт) по методике Grayhack - эффективность 100 %. Является методикой выбора при наиболее тяжелой и прогностически неблагоприятной форме приапизма, обусловленной химическим ожогом кавернозных тел вследствие введения в них наркотических средств или местных анестетиков.

Данная этапность оперативных вмешательств соответствует рекомендациям ведущих уроло­гических центров и научных урологических обществ.

Выполнение высокоэффективных шунтирующих операций лимитировано угрозой развития в отдаленном периоде кавернозного фиброза, являющегося следствием хронических нарушений гемодинамики полового члена и риском тромбоэмболических осложнений при сафенокавернозном анастомозе. Поэтому полный отказ от пункционной методики нецелесообразен.

Оперативная тактика при артериальном приапизме

Лечение артериального приапизма вне зависимости от давности начала заболевания начинается с пункции кавернозных тел. В случае неэффективности выполняется сафенокавернозный анастомоз (шунт).

Патогенетически обоснованным подходом к лечению артериального приапизма является эндоваскулярная эмболизация артериовенозной фистулы. Данная операция является технически сложной, требует специального оборудования и реально выполняется лишь в отделениях, специализирующихся на ангиографии и рентгенэндоваскулярных методах лечения.

Консервативная терапия – вспомогательная роль

Выраженный болевой синдром необходимо купировать, что в большинстве случаев удается посредством парентерального введения нестероидных противовоспалительных средств.

Если приапизм является осложнением какого-либо заболевания или интоксикации, при возможности необходимо немедленно начать проведение специфической терапии или мероприятий, направленных на удаление токсинов из организма. Лечение основного заболевания практически не влияет на течение уже развившегося приапизма, однако резко сокращает вероятность рецидивов.

Например, при серповидно-клеточной анемии начальная терапия заключается во внутривенном вливании щелочных растворов, введении анальгетиков и проведении гипертрансфузии для снижения содержания в крови патологического гемоглобина S.

Антибактериальная профилактика при оперативном лечении приапизма

Для обоснованного выбора лекарственных средств целесообразно кратко рассмотреть сущность методики эмпирической антибактериальной профилактики.

Антибактериальный препарат не в состоянии напрямую предотвратить инфекционно­воспалительное осложнение, он может лишь подавить или затормозить размножение чувствительного к нему микроорганизма. Необходимо иметь четкое представление, что конкретно мы хотим профилактировать. Это должно быть наиболее частое, клинически значимое, а главное - предотвратимое инфекционно-воспалительное осложнение.

Основными критериями отбора препарата для антибактериальной профилактики являются:

  1. высокая активность против предполагаемого возбудителя;
  2. устойчивая сывороточная и тканевая концентрация;
  3. бактерицидный эффект;
  4. низкая токсичность;
  5. минимальное число лекарственных взаимодействий, особенно с препаратами для анестезиологического пособия;
  6. экономическая доступность.

Следует помнить, что эмпирическая профилактика возможна только тем антибактериальным препаратом, резистентность к которому у основного возбудителя не превышает 20 %. При большем уровне лекарственной устойчивости препарат должен применяться только согласно антибиотикограмме.

Наиболее частым и опасным инфекционно­воспалительным осложнением приапизма является острый кавернит, предотвращение которого и является основной целью антибактериальной профилактики.Наиболее вероятный возбудитель - негоспитальные штаммы стафилококка, поэтому антибактериальная профилактика должна проводиться препаратами с высокой антистафилококковой активностью. Это цефалоспорины I—II поколения и ингибитор- защищенные аминопенициллины.

При оперативном лечении приапизма операционная рана не контактирует с мочой, поэтому характерных для урологической клиники грамотрицательных палочек можно не опасаться.

При сопутствующей инфекции мочевых путей показаны ингибиторзащищенные аминопенициллины, в спектре действия которых большинство грамположительных кокков, а также негоспитальные грамотрицательные палочки.При непереносимости бета-лактамных антибиотиков возможно применение парентеральных форм макролидов.

В урологических отделениях они встречаются редко, так как эти препараты высокоэффективны в отношении негоспитальных грамположительных кокков, кроме энтерококка, но совершенно лишены активности в отношении грамотрицательных палочек - основных возбудителей инфекции мочевых путей.

Стоит предостеречь от проведения антибактериальной профилактики цефалоспоринами III—IV поколения и фторхинолонами. Антистафилококковая активность этих препаратов сравнительно невысока.

Согласно результатам наших исследований, их эффективность в данной клинической ситуации составила лишь 33,3 % и 26,7 % соответственно, в то время как при профилактическом назначении ингибиторзащищенных аминопенициллинов инфекционно­воспалительных осложнений не отмечалось у 80,6 % пациентов, прооперированных по поводу приапизма.

4
Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 4 (2 голосов)