You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Отчет о конференции РООУ в Северо-Западном федеральном округе (Санкт-Петербург, 7 декабря 2012 г.)

 

 

Анна Сергеевна Маркова

Врач-онколог отделения урологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН
Mark-An1@yandex.ru

7 декабря 2012 г. в стенах Городского клинического онкологического диспансера г. Санкт-Петербурга прошла конференция РООУ, организованная для урологов Северо-Западного федерального округа.

Открыли конференцию выступления главного врача Городского клинического онкологического диспансера проф. Г.М. Манихаса, президента РООУ проф. В.Б. Матвеева и председателя Санкт-Петербургского регионального отделения РООУ проф. С.Б. Петрова. От лица всех урологов северной столицы собравшихся также приветствовал главный уролог г. Санкт-Петербурга проф. Б.К. Комяков.

Основной блок докладов был посвящен возможностям современной диагностики и паренхимосохраняющего лечения локали­зованного рака почки. Была отмечена актуальность подобных научных съездов, особенно на фоне растущей онкоурологической заболеваемости. Например, с 1990 по 2010 г. показатель заболеваемости раком почки в Санкт-Петербурге увеличился более чем в 1,5 раза. При этом все чаще выявляются локализованные и местно-распространенные формы опухолей (В.М. Мерабишвили, 2011). Однако частота выявления опухолей менее 4 см все-таки остается низкой. Например, по данным статистики за 2010 г. в США малые опухоли почки составили 70 %. Для сравнения: в Санкт-Петербурге этот показатель составил лишь 25 %.

Совершенствование методов лечения онкоурологических заболеваний требует также улучшения методов диагностики и мультидисциплинарного подхода, что в особенности касается активно развивающе­гося малоинвазивного лечения опухолей почки. При обсуждении специфики малоинвазивного хирургического лечения опухолей почки было отмечено влияние таких факторов, как дыхательная подвижность органа, близость сосудов и полостной системы, выраженная васкуляризация почки, наличие выраженной сопутствующей патологии у пациента (как противопоказание для выполнения стандартной операции) и др. Малые опухоли почки (менее 3 см) с экстраренальным ростом являются идеальными для малоинвазивных техник Говорилось о роли лучевых методов, как на этапе диагностики, планирования и непосредственного выполнения лечебного вмешательства, так и в послеоперационном периоде для выявления возможных осложнений и контроля рецидива. Обязателен послеоперационный мониторинг через 3-6 и 12 мес и далее, подразумевающий проведение компьютерной томографии (КТ)/магнитно-резонансной томографии (МРТ) и биопсии по показаниям. Так, по данным лучевых методов также можно дифференцировать резидуальную опухоль от рецидивной в зависимости от сроков определения васкуляризации опухоли, ранее и позже 3 мес соответственно. Повысить диагностическую точность и улучшить пространственное понимание анатомической картины и положения иглы при манипуляции позволяют технология совмещенного изображения ультразвукового исследования (УЗИ) и МРТ/КТ и система, показывающая положение иглы needle tracking.

Выступление главного уролога МЧС проф. С.Б. Петрова

На сегодняшний день пересматривается отношение к биопсии почки. Биопсия позволяет получить ценную информацию о строении опухоли и степени злокачественности как перед началом системного лекарственного лечения в случае метастатического почечно-клеточного рака, так и при планировании различных видов абляции или наблюдении малых опухолей почки. Также выполнение биопсии почки оправданно в диагностических целях при подозрении на метастатический характер опухоли и при наблюдении после аблятивных методов лечения. Пока остается спорным вопрос рутинного выполнения биопсии не классифицируемых по лучевым методам исследования новообразований. Вопросом будущего остается также выполнение биопсии почки с целью определения молекулярно-генетических факторов прогноза.

К.м.н. А.К Носов рассказал об особенностях выполнения биопсии под УЗИ- и КТ-контролем. Так, при небольших и средних размерах опухоли производится забор 2 биоптатов - из центральной и периферической части новообразования, для этого обьино исполь­зуется игла 18G. При опухолях большого размера следует получить дополнительный столбец из периферической части опухоли. По представленным данным, информативность и достоверность результатов биопсии превышали 90 %. В крупном анализе, проведенном I. Frank et al. (2003), среди 2770 резекций опухолей менее 4 см 13 % были доброкачественными. Диагноз таких частых доброкачественных опухолей почки, как онкоцитома и ангиомиолипома, не всегда возможно поставить по данным лучевых методов исследования. Было подсчитано, что выполнение биопсии позволяет избежать хирургического лечения в 16-17 % случаев, в частности в случае доброкачественного характера образования и у пожилых пациентов. По данным разных авторов, частота значимых осложнений не превышала 2 %, а развитие имплантационных метастазов в результате биопсии не наблюдалось ни в одном из исследований. Биопсия почки - безопасная и высокоинформативная процедура, которая позволяет более индивидуально и обоснованно планировать тактику дальнейшего лечения.

Проф. В.Б. Матвеев в своем комментарии высказал несколько более сдержанное отношение к попыткам более широкого выполнения биопсии почки. По данным статистики, совпадение степени злокачественности по данным биопсийного и операционного материала наблюдается только в 1 /3 случаев. При кажущейся простоте выполнения биопсия почки является инвазивной процедурой, чреватой различными, в том числе и тяжелыми, осложнениями. В настоящее время показания к рутинному выполнению биопсии почки ограничиваются в большей степени случаями аблятивного лечения.

Выступление проф. Г.М. Манихаса

Доказано, что выполнение нефрэктомии не улучшает выживаемость больных по сравнению с резекцией почки. Хирургическими альтернативами классической резекции являются различные виды абляции и энуклеация опухоли. Современные исследования показали, что нет связи между шириной безопасного края резекции и рецидивом рака почки. Было отмечено, что паренхимосохраняющая хирургия почки является наиболее предпочтительной по сравнению с нефрэктомией, позволяя в большинстве случаев сохранить адекватную почечную функцию.

Управляемыми факторами, влияющими на послеоперационные показатели почечной функции, являются объем удаленной нормальной ткани вместе с опухолью, применение гипотермии и продолжительность ишемии. На практике не всегда может быть реализован безышемический подход в хирургии рака почки. Приемами, позволяющими уменьшить время и площадь ишемии, служат раннее удаление турникета с почечной артерии, наложение турникета на тело почки и селективное пережатие одной из ветвей почечной артерии. В среднем длительность тепловой ишемии не должна превышать 20 мин, Холодовой ишемии - 35 мин.

В.А. Черняевым был доложен 10-летний опыт выполнения резекций почки открытым и лапароскопическим доступами в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН у 425 пациентов. Резекции почки выполнялись преимущест­венно открытым доступом и по элективным показаниям. В 88,8 % случаев требовалось приостановление кровообращения, и у каж­дого второго пациента применялась холодовая ишемия. По данным послеоперационного гистологического исследования, у 91,8 % больных был диагностирован почечно­клеточный рак, с долей светлоклеточного вида у 83,3 %. Согласно полученным данным, резекция почки позволяет добиться удовлет­ворительных результатов лечения рака почки. Пятилетняя общая выживаемость при односторонних опухолях составила 93,5 %, при двусторонних - 91,6 %. Наиболее частыми осложнениями явились кровотечение, мочевой свищ и стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента. Частота местных рецидивов составила 2,4 %. Резидуальная опухоль была причиной местного рецидива в половине случаев. На риск местного рецидива не оказывали влияния характеристики опухоли, величина отступа от ее края и наличие клеток рака по линии разреза. Отдельно было представлено 26 случаев экстракорпоральной резекции почки, выполнявшейся в случае невозможности резекции единственной почки in situ при мультифокальном поражении, опухоли центрального расположения, крупных размерах опухоли и в 2 случаях при врастании опухоли в почку извне.

Принципиально аблятивные методы различаются по механизму повреждения тканей, но все они преследуют одну цель - достижение некроза опухоли. На сегодняшний день при опухолях почек наиболее широко применяются 2 вида воздействия - крио­деструкция и радиочастотная абляция (РЧА).

По данным многоцентровых зарубежных исследований (я = 616), частота рецидивов после РЧА была выше, чем после криоабля­ции, и составила 13,4 % против 3,9 %. Криоабляция также имела преимущество по результатам 2-летней общей выживаемо­сти (97,4 % против 82,5 % соответственно) (S.F. Matin et al., 2006). Повторная абляция чаще требовалась после РЧА. По данным разных исследователей, местный рецидив после криоабляции в среднем диагностировался в течение 1-2 лет, а диапазон времени до местного рецидива для РЧА варьировал от 15 до 17 мес. Осложнения в зависимости от вида абляции в целом не отличались.

В России только продолжает накапливаться собственный опыт применения аблятивных техник. Была отмечена необходимость дальнейшего освоения этих методов лечения и тщательного отбора пациентов. Были доложены интересные данные по сравнению лапароскопической резекции в условиях тепловой ишемии и лапароскопической резекции с РЧА. Показана видеодемонстрация лапароскопической резекции почки с исполь­зованием роботизированных инструментов. Главным врачом больницы им. Святителя Луки С.В. Поповым был представлен интересный опыт 3 экстракорпоральных резекций с лапароскопическим забором органа.
И.В. Шевцов рассказал о преимуществах лапароскопической резекции почки с РЧА. Было отмечено, что лапароскопическая резекция почки с РЧА не уступает по радикальности лечения открытой резекции почки, обеспечивая надежный гемостаз без отключения почечного кровотока.

Участники конференции

Обобщая доклады по аблятивным методам лечения, проф. В.Б. Матвеев сказал, что у этих методов наряду с малой инвазивностью и возможностью лечения соматически отягощенных пациентов можно выявить и недостатки, такие как необходимость применения специального оборудования и комплексного подхода, предполагающего выполнение биопсий почки и целого ряда обязательных лучевых методов исследования в течение всего периоперационного периода и на этапе мониторинга. На сегодняшний день главную роль в лечении малых опухолей почки обоснованно играет хирургическая резекция почки. Аблятивные методы, безусловно, являются перспективным направлением в лечении малых опухолей почек, однако их применение сегодня ограничивается преимущественно случаями лечения пожилых и соматически отягощен­ных пациентов с экстраренальными опухоля­ми менее 3 см.

В своем докладе проф. В.Б. Матвеев говорил о целесообразности хирургического лечения метастазов рака почки. Так, полное удаление солитарных и единичных метастазов может быть использовано с лечебной целью или для улучшения выживаемости. Удаление метаста­зов может обеспечить эффективную паллиа­тивную помощь при симптоматических метастазах в костях или в головном мозге. Хирургическая резекция резидуальных метастазов у больных с частичным ответом на таргетную терапию оправданна для достижения полной ремиссии, так как в резидуальных метастазах остаются живые опухолевые клетки.

0
Ваша оценка: Нет