You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Антибиотики: невозобновляемый ресурс

\


Андрей Зиновьевич Винаров

Д.м.н., проф., зам. директора по научной работе НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ФГБУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России
avinarov@hotmail.com

Разработка и внедрение антибиотиков похожи на гонку вооружений - победу одерживают то люди, то микробы. Отсутствие правильной стратегии - основная причина потерь и проигрыша человека в борьбе с инфекциями.

Глобальная резистентность

Устойчивость к антибактериальным препаратам - это естественный биологический ответ микроорганизмов на масштабное применение лекарств. Но, если в начале 40-х годов XX века клиницисты сталкивались с единичными эпизодами инфекций, вызванных сверхстойкими бактериями, то сейчас антибиотикорезистентность стала глобальной проблемой.

«Ежегодно фиксируется около 440 000 новых случаев инфицирования людей микобактерией со множественной лекарственной резистентностью, из-за чего каждый год погибает не менее 150 000 человек, - сообщили специалисты ВОЗ в отчете по микробной резистентности в 2012 г. (Fact sheet № 194). - Огромный процент внутрибольничных инфекций обусловлен такими микроорганизмами, как метициллинрезистентный золотистый стафилококк».

Учитывая данные ВОЗ, проблема резистент­ности может показаться эфемерной, по крайней мере, в отношении жителей развитых стран. Это не так. С устойчивыми микробами сталкивается каждый человек, вне зависимости от социального статуса и континента. «Немногие осознают, что не меньшую опасность представляют более распространенные и относительно безопасные микроорганизмы, в том числе бактерии-комменсалы и условно-патогенные микроорганизмы», - пишет Джессика МакГрегор, профессор Университета штата Орегон (Oregon State University). Утверждение проф. МакГрегор согласуется с данными, опубликованными европейскими экспертами. Так, в 2008 г. специалисты European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), The European Medicines Agency (EMEA) и The international network Action on Antibiotic Resistance (ReAct) составили список наиболее обременительных инфекций. Таковыми оказались метициллин- резистентный золотистый стафилококк (.Staphylococcus aureus), ванкомицин-резистентные энтерококки фэциум (Enterococcus faecium), карбапенем-резистентная шнегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) и устойчивые к цефалоспоринам 3-го поколения кишечная палочка (Escherichia coli) и палочка Фридлендера (Klebsiella pneumoniae). Только в 2007 г. в Европе, Исландии и Норвегии около 25 ООО пациентов умерли от этих инфекций; ежегодные дополнительные (!) траты на лечение пациентов, инфицированных резистентными штаммами составили 900 млн евро и 2,5 млн койко-дней.

К сожалению, в России нет собственных статистических данных, поэтому невозможно достоверно оценить масштабы проблемы, социальную значимость и прямые финансовые потери отечественной системы здравоохра­нения от резистентных бактерий. Тем не менее «наши» микробы «учатся» противостоять антибиотикам не хуже других; сдерживать рост микробной резистентности необходимо общими усилиями. Таковым был посыл экспертов Совета Федерации, признавших в ноябре уходящего года бактериальную резистентность государственной проблемой.

От Эберса в XXI век

Урологи сталкиваются с бактериями, а значит, и с проблемой резистентности чаще других специалистов. Так, инфекционные заболевания мочевыводящих путей (ИМП) занимают 2-е место в рейтинге причин назначения антибактериальных препаратов в амбулаторной практике; «пальма первенства» многие годы достается инфекциям дыхательной системы.

Спектр возбудителей неосложненных инфекций верхних и нижних отделов мочевыводящих путей сходен: основной патоген - Е. coli (до 95 %), 2-й по распространенности - Staphylococcus saprophyticus (до 10 %), гораздо реже встречаются Klebsiella spp., Proteus mirabilis. В госпитальной флоре больший процент Proteus spp., Klebsiella spp. и Enterococcus spp.; чаще встречается Pseudomonas aeruginosa. Эти данные об этио­логическом факторе амбулаторной и нозо­комиальной инфекции и ее чувствительности к антибактериальной терапии играют главную роль при эмпирическом выборе антимикробного лечения.

Стоит отметить, что ИМП - это не «чума XXI века»: с инфекционными болезнями мочевыводящих путей человечество столкнулось задолго до открытия бактерий. Джеймс Кертис Никел (J. Curtis Nickel) - специалист Королевского университета в Канаде (Queen’s University) и исследователь истории ИПМ - обнаружил описания циститов, уретритов и пиелонефритов даже в папирусах Эберса (XVI век до н. э.). Согласно материалам Никела, античные и древнеримские «гайдлайны» рекомендовали для лечения ИМП травяные настои, свежий воздух и кровопускание. Первые же попытки медикаментозного лечения ртутьорганическими соединениями и другими небезопасными средствами датируются XIX веком.

Но только открытие антибиотиков (начало XX века) обозначило новую веху в развитии методов лечения ИМП. Первым по-настоящему эффективным антибиотиком для лечения ИМП стал нитрофурантоин. Он нарушает синтез ДНК, РНК и белков в бактериях. Несмотря на «преклонный возраст», уровень резистентности к нитрофурантоину остается невысоким в течение почти полувека. В странах Европы и США устойчивость уропатогенной Е. coli к нитрофурантоину не превышает 5 %. В настоящее время. Европейская ассоциация урологов (EAU) рекомендует нитрофурантоин в качестве препарата первой линии (продолжительность лечения – не менее 7 дней, кратность приема – 4 раза в сутки).

Несколько позже – в 70-х годах XX века – в медицинскую практику вошли β-лактамные антибиотики. В молекулярной структуре этой группы противомикробных препаратов (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы) присутствует β-лактамное кольцо, что предопределяет одинаковый механизм действия всех β-лактамов: они нарушают синтез клеточной стенки бактерий. Химическая структура, обеспечившая бактерицидные характеристики препаратов, стала для этой группы антибиотиков ахиллесовой пятой. Так, многие бактерии вырабатывают ферменты (β-лактамазы расширенного спектра действия), которые гидролизуют антибиотики. Гены, отвечающие за синтез «противоядия» к β-лактамазам, локализуются в мобильных генетических элементах. То есть подвижных последовательностях ДНК, которые позволяют обмениваться генетической информацией даже представителям разных видов. В результате уже в начале 90-х годов в России, Европе и США до 25 % уропатогенных штаммов были резистентны к антибиотикам данной группы. В настоящее время этот показатель в некоторых регионах достигает 40 %; отмечено распространение продуцентов β-лактамаз расширенного спектра из стационара в амбулаторию, что также приводит к нарастанию резистентности к β-лактамам в амбулаторной практике.

В последние два десятилетия была отмечена тенденция роста резистентности уропатогенной Е. coli к ко-тримоксазолу. Эпидемиологические данные США, Великобритании, Канады и России примерно одинаковы: уровень резистентности к котримоксазолу приближается к 20 %.

Фторхинолоны обладают выраженной противомикробной активностью. Но в последние десятилетия резистентность к некогда очень эффективным фторхинолонам стремительно выросла из-за их повсеместного и бездумного использования: они используются для лечения насморка, больного горла, пневмонии, цистита и десятка других инфекционных заболеваний. Возрастание резистентности к фторхинолонам - это общемировая тенденция, и в нашей стране есть отдельные регионы, в которых уровень резистентности уже превысил 15 %. Сегодня фторхинолоны отнесены к группе альтернативных препаратов для эмпирической терапии ИМП. Согласно европейским и российским национальным рекомендациям эта группа должна служить препаратами резерва в амбулаторной практике при лечении ИМП. Производное фосфоновой кислоты - фосфомицина трометамол вошел в урологическую практику в конце 80-х годов XX века.

Механизм действия фосфомицина связан с подавлением первого этапа синтеза клеточной стенки бактерий. В настоящее время эксперты EAU, IDSA и авторы российских рекомендаций «Терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов» (2012) относят фосфомицин к препаратам первой линии для эмпирической терапии неосложненных инфекций нижних мочевых путей. Фосфомицин, назначенный в виде одной единственной дозы, сопоставим по эффективности со стандартным 7-дневным курсом нитрофурантоина или 5–7-дневными курсами фторхинолонов. По данным российского исследования ДАРМИС (2012) и европейского исследования ARESC (2006), уровень резистентности к фосфомицину остается самым низким и не превышает 2 % в России и Европе.

На настоящий момент тревожных данных о значительной резистентности бактерий к фосфомицину нет. Стоит отметить, что немаловажную роль в сохранении чувствительности к фосфомицину играет уникаль­ный механизм антибактериального действия, благодаря которому у бактерии не вырабатывается перекрестная резистентность.

О стратегии

О появлении резистентности к тому или иному антибиотику говорят, когда распространенность устойчивых штаммов достигает 10-15 %. Высокая резистентность к препарату означает, что при выборе этого медикамента риск осложнений или летального исхода у пациента возрастает. Для пациентов амбулатории высокая резистентность к препарату - это возрастание риска неэффективности терапии или приобретения хронического рецидивирующего характера заболевания.

То есть возрастание резистентности указывает на увеличение риска неэффективного лечения при эмпирическом назначении терапии, а не на абсолютную бесполезность препарата. Только при получении соответствующих бактериологических данных ничто не мешает врачу назначить медикамент, который по результатам эпидемиологических исследований вошел в «группу риска» - признан малоэффективным.

Пожалуй, основная проблема - это не формирование резистентности, а неспособность использовать полученные знания для выработки стратегии, нацеленной не на сиюминутный результат. Ведь скорость распространения резистентности зависит от корректности применения лекарственных препаратов. При этом в России до 60 % назначений антимикробных препаратов безосновательны. Более того, существует возможность бесконтрольного самолечения и отмечены случаи необоснованного расширения показаний для применения антимикробных препаратов, что только помогает бактериям приспособиться к медикаментам. Назначая антимикробную терапию, специалист должен мыслить стратегически. Ведь ничто не мешает, например, лечить пациентов с острым циститом цефалоспоринами 3-го или 4-го поколения. Но отвечая на вопрос, нужно ли это делать, необходимо задуматься о перспективе ближайших лет. Без надобности вводить в практику эти группы антимикробных препаратов - это значит создавать новые резистентные штаммы и тем самым обесценивать одну из самых значительных медицинских революций.

При лечении рецидивирующих инфекций необходимо выполнять бактериологическое исследование, а не пытаться найти подходящий антибиотик наугад. Не стоит стремиться к лучшему, предлагая «более достойную» альтернативу эффективному антибиотику. На разработку новых антибиотиков затрачивается слишком много интеллектуальных и финансовых ресурсов, поэтому антибиотики нужно беречь, а не огульно назначать с надобностью и без.

Материал подготовила
Алла Солодова
специальный корреспондент
газеты «Урология сегодня»


От редакции

«Антимикробные препараты – это невосстановимые ресурсы; резистентность коррелирует с клинической неэффективностью и создается человеком, – признали эксперты ВОЗ в 2000 г. (Ethman Rubinstein, Chaim-Sheba Medical Center, Tel-Hashomer, Israel; Allan R. Ronald, University of Manitoba, Winnipeg, MB, Canada). – Только человек может решить проблему резистентности и предупредить возвращение в доантибиотическую эру».

В наступающем году редакция УС предлагает последовать посылу ВОЗ и Совета Федерации, а именно - детально обсудить спорные вопросы выбора антимикробной терапии и стратегию, предупреждающую нарастание резистентности уропатогенных штаммов.

Данные об этиологическом факторе амбулаторной и нозокомиальной инфекции и ее чувстви- тельности к антибактериальной терапии играют главную роль при эмпирическом выборе антимикробного лечения.

5
Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 5 (2 голосов)