ПСА: результат результату рознь

Наталия Алексеевна Липатова К.м.н., врач высшей категории, руководитель медотдела медицинской лаборатории KDL test lipatova@kdl-test.ru

Ежегодно от рака предстательной железы (РПЖ) во всем мире погибает более 200 тыс. мужчин. Определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови – приоритетный, но неоднозначный метод обнаружения заболевания на ранних стадиях. Неправильная трактовка и неверное определение уровня ПСА могут стать причиной ошибок в тактике ведения пациентов. Правда, как выяснил корреспондент УС, путаницу вносят и сами пациенты, и врачи.

«Мужчин можно назвать счастливчиками: шансов умереть с раком предстательной железы гораздо больше, чем шансов умереть от рака предстательной железы, – написал Ричард Аблин в New York Times спустя 40 лет после открытия ПСА. –

Ежегодно около 30 млн американских мужчин проходят скрининг РПЖ и сдают анализ на ПСА: 16 % американских мужчин ставится диагноз рак предстательной железы, но только 3 % мужчин умирают от этого заболевания».

– Действительно, РПЖ по сравнению с другими опухолями развивается медленно, и лишь у немногих пациентов заболевание может быть агрессивным, – рассказывает Наталия Липатова, врач высшей категории, зав. медицинским отделом медицинской лаборатории KDL test.

В общем-то, исследования онкомаркеров, в том числе и ПСА, развивались с целью наблюдения за эффектом лечения. Это можно видеть и по эволюции клинической истории ПСА. Так, в 1986 г. FDA (Food and Drug Administration) одобрило определение уровня ПСА у больных РПЖ методом Hybritech Tandem Total PSA с целью оценки эффективности лечения. А спустя 8 лет FDA одобрило определение уровня ПСА данным методом уже для скрининга РПЖ.

Очень быстро определение ПСА стало распространенным и даже рутинным методом первичной диагностики РПЖ. В США, например, общий «ежегодный счет» на всех американцев, определивших свой уровень ПСА, превышает 3 млрд долларов, пишет Ричард Аблин в New York Times.

– В России анализ на ПСА можно сделать и по системе обязательного медицинского страхования, а можно и в коммерческой лаборатории. Для определения ПСА используются иммуохимические метод – объясняет Наталия Липатова. – Определение ПСА происходит по специфической реакции взаимодействия антигена с антителом. Присоединение к антителам метки – ферментной или люминесцентной – позволяет оценить результат реакции антиген – антило по появлению изменения ферментативной активности, что приводит к смене окраски или степени свечения. Результат реакции учитывается на специальных приборах: фотометрах или люминометрах. И если говорить о стандартизации, то уже на этом этапе возникают проблемы с полученными результатами. Так,методы хемилюминесценции в меньшей степени подвержены влиянию дополнительных факторов. На результат иммуноферментного анализа может повлиять наличие инфекционных заболеваний, ревматоидного фактора и т. п.

Для определения ПСА методами хемилюминесценции используется закрытая аналитическая система – она почти на 100 % автоматическая, что сводит влияние человеческого фактора к минимуму.

Что касается открытых систем, используемых для иммуноферментного анализа, то работа на них – это на 80 % ручной труд. Это означает, что ошибки возможны на каждом этапе выполнения исследования. Закрытая система работает точнее, но стоит дороже.

Методик же определения ПСА достаточно много. В России представлена продукция как минимум 5 производителей закрытых анализаторов, еще десятка полтора открытых плашечных систем. При этом применяемые тест-системы отнюдь не взаимозаменяемы. Разнообразие методов и тест- систем для определения ПСА приводит к большой вариабельности результатов.

– На сегодняшний день нет никакого законодательного акта, стандартизирующего определение уровня ПСА, поэтому в разных лабораториях и получаются разные результаты, – продолжает Наталия Липатова.

В мониторинге рецидива РПЖ расхождения результатов ПСА могут иметь наиболее печальные последствия. Ведь при оценке рецидива заболевания важен прирост ПСА в сыворотке крови, даже в рамках референсных (пороговых) значений, однако не редки случаи, когда уровень ПСА, полученный в разных лабораториях, значительно различается.

– Важно, чтобы любой онкомаркер, не только ПСА, измерялся с помощью какой-то конкретной тест-системы. А если пациент проходит обследование уже после радикального лечения РПЖ или наблюдается у врача, то большое значение имеет не уровень ПСА, а динамика его изменения. Поэтому анализ должен проводиться не только на одном оборудовании, одной тест-системе, а еще и одними руками. Но это, конечно же, был бы идеальный вариант.

Одни руки и одна лаборатория? Многие пациенты этого не понимают и не знают, более того, зачастую пациенты любят перепроверять работу специалистов и «составляют мнение», вычисляя что-то среднее между заключениями и рекомендациями нескольких врачей и результатами, полученными в разных лабораториях.

– Если говорить о ПСА, то результаты, полученные в разных лабораториях, могут отличаться если не в разы, то в значительной степени. Бывало и такое, что пациенты приносили «пачки» результатов анализа на ПСА, выкладывали на стол и начинали требовать объяснений, почему они различаются.

С 1994 г. «золотым стандартом» определенияПСА считается метод, предложенный компанией Hybritec Corporation. Только для этого метода в рамках масштабного проспективного исследования было предложено пороговое значение ПСА 4 нг/мл. Но у каждого производителя есть своеноу-хау в отношении самого  технологического процесса, в подготовке антител и материалов.

А в 1995 г. A. Semjonov et al. показали, что различия в результатах исследования одних и тех же образцов сыворотки при тестировании всеми доступными в Германии методами могут достигать 100 %.

– С 1999 г. была запущена программа глобальной стандартизации, по итогам которой была предложена новая калибровка, – рассказывает Наталия Липатова. – Результаты исследований,выполненных на иммунохимических анализаторах серии Access с использованием данной калибровки, на 20 % ниже результатов, полученных при использовании калибровки по стандарту Hybritech. Поэтому пороговое значение для теста Access Hybritech при калибровке ВОЗ составляет 3,1 нг/мл. В связи с этим все методы определения ПСА должны быть исследованы на предмет уточнения величины порогового значения.

Сейчас параллельно и равноправно существуют 2 стандарта калибровки ПСА, что вносит дополнительные проблемы в интерпретацию результатов. Поэтому для лаборатории важно определиться, с каким стандартом и с какими пороговыми значениями она работает. Так, например, для лабораторий, использующих метод Access Hybritech Total PSA, на основании проведенного компанией Beсkman Coulter масштабного исследования было рекомендовано пороговое значение ПСА: 4 нг/мл для калибровки Hybritec или 3,1 для калибровки ВОЗ.

– В идеале каждая лаборатория на бланке результата исследования ПСА должна указывать тип калибровки, по которому она работает. Действительно, это важно: если лаборатория работает по стандарту (ВОЗ), то все получаемые значения ПСА будут ниже, и соответственно, используя неверное пороговое значение, можно пропустить патологию.

– Кроме того, сейчас обсуждается вопрос о снижении порогового значения ПСА до 2,5–3 нг/мл, – поясняет Наталия Липатова. – Относительно калибровки Hybritec это значительное снижение пороговой величины и увеличение чувствительности метода, а для калибровки ВОЗ – значение практически равное пороговому.

В заключение разговора Наталия Липатова обращает внимание на то, что необходимо использовать единую аналитическую платформу и понимать обоснованность использования пороговой диагностической величины. Более того, при выдаче результатов лаборатория должна указывать тип аналитической платформы, на которой выполнялось исследование, используемую калибровку и референсные значения.

– ПСА – один из основных компонентов, необходимых для своевременного выявления РПЖ. У ПСА есть «помощники». Например, процент свободного ПСА, позволяющий дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования простаты с достаточной чувствительностью, – чем выше % свободного ПСА, тем меньше вероятность рака. Еще 1 дополнительный маркер, позволяющий улучшить диагностику РПЖ, – это [-2]проПСА, который секретируется в зоне наиболее частого расположения опухолей. Сейчас большой интерес у клиницистов вызывает расчетный показатель PHI (Prostate Health Index), получаемый при объединении показателей ПСА, свободного ПСА и [-2]проПСА в одну расчетную формулу. Использование PHI повышает выявляемость рака простаты, позволяет сократить количество необоснованных биопсий предстательной железы, помогает выявить агрессивные формы РПЖ.

Еще существует молекулярно-генетический тест для раннего распознавания карциномы простаты – РCA3, который может служить критерием для определения целесообразности проведения биопсии, особенно у пациентов с повышенным уровнем ПСА.

Комплексное обследование пациента, включающее использование дополнительных методов,помогает врачу принять более информированное решение о направлении пациента на биопсию простаты, а значит – избежать ненужных болезненных и небезопасных манипуляций. Правда, пока что такие исследования не очень популярны и в силу высокой стоимости, и в силу своей новизны.

– Чтобы достичь каких-то успехов, необходимо не только соответствие единому стандарту,но и понимание особенностей аналитических исследований. Наверное, для этого нужно просвещать и пациентов, и врачей, чтобы они понимали, почему у одного и того же человека уровень ПСА может быть нормальным или, наоборот, попадать в зону патологических значений в зависимости от того, какая калибровка была выбраналабораторией при выполнении исследования.