Перкутанная нефролитотрипсия у детей: опыт НИИ урологии

	Дмитрий Станиславович Меринов К.м.н., врач-уролог, зав. отделением эндоурологии ФГУ НИИ урологии Минздравсоцразвития России d.merinov@gmail.com
	Левон Дмитриевич Арустамов К.м.н., врач-уролог отделения эндоурологии ФГУ НИИ урологии Минздравсоцразвития России endourology@mail.ru

Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) на сегодняшний день сохраняет роль «золотого стандарта» в лечении пациентов со сложными формами уролитиаза, представленными конкрементами больших размеров, множественными, коралловидными, струвитными и цистиновыми камнями, камнями чашечек нижнего сегмента, а также в случаях с аномальным строением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) как во взрослой, так и в детской урологической практике. Техника выполнения этого вмешательства у детей имеет ряд особенностей, что связано с небольшими размерами почек, их поверхностным расположением, миниатюрностью разли ных анатомических структур, а также негативной реакцией детей на проведение различных дополнительных медицинских манипуляций. В клинике НИИ урологии активно используются все наиболее современные модификации ПНЛ, в том числе и в лечении пациентов детского возраста. Нами проведен анализ 24 вмешательств, выполненных в течение последнего года детям в возрасте от 2 до 15 лет с коралловидными и множественными камнями почек. Средний возраст пациентов составил 10,4 года.

В зависимости от возраста ребенка и размеров камней почек, а также строения ЧЛС применялись нефроскопы различных размеров: универсальный детский нефроскоп 9,5 Ch, детский нефроскоп 17 Ch, стандартные нефроскопы с тубусами 22, 24 и 26 Ch.

Применение нефроскопов различных размеров имеет ряд преимуществ и недостатков. Так, универсальный нефроскоп 9,5 Ch позволяет выполнять нефроскопию с минимальной травмой для почки по кожуху 12–14 Ch, однако маленький размер рабочего канала (5 Ch) ограничивает хирурга в арсенале применяемого инструмен- тария и возможностях дробления и эвакуации конкрементов. При использовании детского нефроскопа 17 Ch также сохраняются ограничения по возможности применения ультразвуковой литотрипсии. Использование нефроскопов малого размера оправдано лишь у детей до 5-летнего возраста и при миниатюрном строении ЧЛС, когда применение стандартных нефроскопов большого диаметра представляется опасным. Стандартные нефроскопы обеспечивают возможность использования всех видов литотрипсии, в том числе и ультразвуковой литолапаксии с сохранением эффективной ирригации и постоянным отмыванием по рабочему каналу зонда мелких фрагментов, что позволяет за короткий период времени удалить камни больших размеров.

У 10 пациентов для выполнения нефролитотрипсии возникла необходимость в создании 2-го доступа в почку, оставшимся 14 детям вмешательство осуществлялось через единственный доступ. У 18 (75 %) пациентов в послеоперационном периоде достигнуто полное удаление конкрементов, и у 6 (25 %) пациентов сохранялись клинически значимые резидуальные камни, для удаления которых в последующем применялась дистанционная литотрипсия или наблюдалось их самостоятельное отхождение в течение 1 мес после операции на фоне консервативной литокинетической терапии препаратом Канефрон Н. В исследуемой нами группе пациентов площадь поверхности камней находилась в промежутке от 354 до 785 мм2 и в среднем составила 561 мм2. Оперативное вмешательство продолжалось от 60 до 110 мин. Во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде мы не встретили серьезных осложнений. Средняя величина интраоперационной кровопотери составила 55 мл. У 4 больных в послеоперационный период отмечался острый пиелонефрит, купированный консервативно на фоне антибактериальной терапии.

Случай из практики: пациентка З., 11 лет. Коралловидный камень, множественные камни нижней и верхней групп чашечек. В начале операции произведена катетеризация почки и ретроградная уретеропиелография.

Рисунок 1. Рентгеноскопическая картина при ретроградном контрастировании

Под контролем ультразвука и рентгеноскопии выполнен доступ и установлен нефроскопический кожух размером 14 Ch, по которому проведен детский нефроскоп 9,5 Ch.

Рисунок 2. Нефроскоп 9,5 Ch установлен в почку по кожуху 14 Ch

Учитывая размеры и количество конкрементов, работа данным инструментом была признана неудобной, и вмешательство имело все шансы затянуться по времени. Произведена дальнейшая дилатация рабочего хода до 24 Ch.

В ЧЛС почки проведен стандартный тубус нефроскопа, через который произведено удаление множественных мелких конкрементов, ультразвуковое разрушение коралловидного камня и эвакуация фрагментов. В результате оперативного лечения конкременты полностью удалены. В средней группе чашечек сохранялись 3 мелких фрагмента, которые в послеоперационном периоде отошли самостоятельно по нефростомическому дренажу. По окончании операции была установлена нефростома типа «Малеко» 18 Ch.

Рисунок 3. Нефроскоп 24 Ch, установленный той же пациентке

Рисунок 4. Контрастирование полостей почки после завершения вмешательства

Анализируя результаты лечения коралловидного нефролитиаза в детском возрасте, мы пришли к следующим выводам. ПНЛ в детском возрасте является наиболее эф- фективным методом удаления камней почек размерами > 1,5 см. Размер применяемого нефроскопа зависит от возраста ребенка, выраженности расширения полостей почки, а также конфигурации и расположения камня.

В возрасте до 5 лет мы применяли нефроскопы 9,5 и 17 Ch. В старшем возрасте возможно применение стандартных нефроскопов более 22 Ch, что значительно облегчает процесс дробления и эвакуации фрагментов камня. Техника выполнения вмешательств отличается от выполнения ПНЛ взрослым более высокими требованиями к качеству доступа в почку, прецизиозностью манипуляций, что связано с меньшими размерами почки и поверхностным ее расположением. ПНЛ детям может выполняться только урологом, имеющим большой опыт выполнения данных вмешательств у взрослых пациентов.

Нами также проведен анализ выполнения перкутанных вмешательств без установки нефростомического дренажа. Основными преимуществами этого метода, по нашему мнению, являются: уменьшение болезненности в послеоперационном периоде, сокращение сроков послеоперационной реабилитации, уменьшение количества послеоперационных диагностических манипуляций, профилактика госпитальной инфекции, и, наверное, самое важное для детей – отсутствие необходимости в дополнительных манипуляциях с нефростомическим дренажом (перевязки, антеградная пиелоуретерография, удаление дренажа). В нашей клинике в течение последнего года ПНЛ без установки нефростомы была выполнена 11 детям в возрасте от 2 до 13 лет с камнями почек. Бактериологическое исследование мочи у пациентов этой группы в предоперационном периоде роста микрофлоры не выявило.

Рисунок 5. Введение гемостатического матрикса (с контрастным препаратом) после ПНЛ

В результате лечения 11 детей, средний возраст которых составил 8,1 (2–13) года, полного удаления камней удалось добиться в 10 (90,9 %) случаях. После операции большинство пациентов не отмечали выраженных болей, что позволило 7 пациентам выписаться на 2-е сутки после операции, 2 – на 3-и.

Оставшиеся 2 больных находились в стационаре 5 суток в связи с сохранением макрогематурии, которая была купирована консервативными мероприятиями. Во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде мы не наблюдали серьезных осложнений. Всем пациентам проводилась антибактериальная терапия, а при выписке с целью литокинетической терапии и санации почек назначался прием препарата Канефрон Н в течение 1 мес. При обследовании через 2–4 нед после операции у всех пациентов посев оставался стерильным. Широкое применение этого препарата в нашей детской урологической практике при метафилактике мочекаменной болезни обусловлено его высокой клинической эффективностью и безопасностью для данной группы пациентов.

Свойства Канефрона Н, способствующие профилактике образования камней (препятствие кристаллизации, влияние на обмен мочевой кислоты, поддержание рН мочи в пределах нормы, повышение диуреза, антимикробное действие, нефропротективное действие) и ускорению их отхождения (спазмолитическое и диуретическое действия), позволяют рекомендовать препарат к назначению у детей после выполнения ПНЛ для профилактики и лечения мочекаменной болезни. По нашему мнению, ПНЛ без установки нефростомического дренажа является предпо- чтительным методом удаления камней почек у пациентов детского возраста ввиду явного снижения выраженности болевого синдрома, быстрой реабилитации пациентов и отсутствия необходимости в дополнительных исследованиях после операции. Операции без нефростомы позволяют избегать инфицирования мочевых путей. Таким образом, наш опыт свидетельствует о высокой клинической эффективности и безопасности применения инновационных подходов в лечении мочекаменной болезни у детей.