You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Интерес к нейроурологии возрастает

Елена Ивановна Тур

Ассистент кафедры урологии лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова

amadeymozart@yandex.ru

Живая дискуссия по нейроурологии, прошедшая в рамках XIV Ежегодного конгресса Российского общества урологов (РОУ), продлилась вдвое больше отведенного на нее времени. Причина не в плохом тайм-менеджменте, а в чрезвычайно интересных темах дискуссии. Выбор холинолитика при лечении детей, проведение профилактической антибактериальной терапии и целесообразность увеличения дозы ботулинического токсина – основные вопросы, которые обсуждали проф. Г. Г. Кривобородов, эксперты Л. Б. Меновщикова, Г. Р. Касян, Р. В. Салюков и гости Конгресса.

Вопрос о выборе холинолитика в детской практике остается дискуссионным. Оксибутинин – единственный М-холинолитик, разрешенный к применению в педиатрической практике – обладает выраженными побочными эффектами. Этот вопрос затронула проф. Л. Б. Меновщикова, представив доклад о лечении нейрогенной детрузорной гиперактивности у детей с менингомиелоцеле.

Профессор подчеркнула, что это заболевание – одно из самых распространенных среди спинальных нарушений у детей, нередко требующее оперативного вмешательства, что зачастую не способствует восстановлению нормальной функции мочевого пузыря. Вот почему большинству детей с менингомиелоцеле требуется длительное и тщательное наблюдение у уролога.

Л. Б. Меновщикова рассказала о методах, используемых в клинике детской урологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова для лечения таких больных. На первом этапе применяется физиотерапия, эффективная в лечении легких форм нарушения акта мочеиспускания. Для пациентов же с более выраженными формами нейрогенной детрузорной гиперактивности используется стандартная методика лечения – прием М-холиноблокаторов. Однако, обратила внимание профессор, остается дискуссионным вопрос о выборе холинолитика. Дело в том, что в настоящее время единственным М-холинолитиком, официально разрешенным к применению у детей, является оксибутинин. Этот препарат, безусловно, высокоэффективен. Но он не является селективным лекарственным средством в отношении холинорецепторов мочевого пузыря, с чем связаны выраженные побочные действия. Поэтому в настоящее время все чаще отдается предпочтение, пока в рамках клинических исследований, селективным М-холинолитикам, главным образом троспия хлориду. Данный препарат разработан специально для больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью, и его важным преимуществом является удобство титрования дозы, что особенно актуально для детей, так как доза препарата рассчитывается исходя из массы тела.

В качестве следующего этапа лечения детей с нейрогенной детрузорной гиперактивностью, также пока в рамках клинических исследований, предлагаются инъекции ботулинического токсина типа А в детрузор. Профессор представила данные клиники детской урологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова об использовании 50–100 Ед препарата Lantox у детей с менингомиелоцеле. Четырехлетний опыт применения данной методики в клинике показал высокую эффективность в отношении ургентного и учащенного мочеиспускания, а также профилактики пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Л. Б. Меновщикова подчеркнула необходимость периодической самокатетеризации мочевого пузыря, особенно у пациентов с задержкой мочеиспускания на фоне лечения М-холиноблокаторами и ботулиническим токсином типа А.

Профессор высказала предположение, что применение М-холиноблокаторов и ботулинического токсина типа А на ранних этапах лечения способно привести к восстановлению и нормализации накопительной функции мочевого пузыря в более позднем возрасте, т. е. в процессе созревания нервной системы.

Р. В. Салюков представил доклад о периодической катетеризации мочевого пузыря, истории возникновения данного метода лечения, видах катетеров и их применении. Докладчик обратил внимание на то, что пациентам, находящимся на периодической катетеризации, не требуется профилактическая антибиотикотерапия. Вероятность развития клинически значимой инфекции мочевыводящих путей мала, и наоборот, есть риск развития антибиотикорезистентности. Данный вопрос вызвал живую дискуссию, так как, согласно данным проводимого в США клинического исследования, длительное еженедельное применение антибактериальных препаратов (weekly oral cyclic antibiotic programme) значительно снижает риск клинически значимой инфекции мочевыводящих путей у ряда таких больных. Р. В. Салюков считает, что необходим дифферен цированный индивидуальный подход, и в отдельных случаях возможно использование низких доз антибактериальных препаратов.

Следующим обсуждался вопрос о необходимости комплексного уродинамического исследования у больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью. Эксперты и специалисты-урологи согласились, что комплексное уродинамическое исследование, безусловно, является стандартом в диагностике такой категории пациентов. Однако его стоит выполнять лишь на этапе обследования больного. Если же пациенту проводится лечение ботулиническим токсином типа А, то в контрольном исследовании нет необходимости, и повторные инъекции препарата могут быть выполнены сразу при возвращении симптомов ургентного, учащенного мочеиспускания.

Не остался без внимания и выбор оптимального метода лечения больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью. Внутридетрузорные инъекции ботулинического токсина типа А справедливо признаны революционным методом, согласились участники обсуждения. Тем не менее М-холинолитики остаются стандартом в лечении больных гиперактивным мочевым пузырем любой природы. Поэтому инъекции ботулинического токсина должны назначаться лишь пациентам с нейрогенной детрузорной гиперактивностью, рефрактерной к применению антимускариновых лекарственных средств.

В продолжение беседы о М-холиноблокаторах председатель секции проф. Г. Г. Кривобородов рассказал о современных антимускариновых препаратах. Он отметил, что троспия хлорид – официально утвержденный препарат для лечения больных нейрогенной детрузорной гиперактивностью. Препарат является четвертичным аммониевым основанием и гидрофильным соединением, поэтому он не проникает через гематоэнцефалический барьер, и побочные эффекты центрального генеза полностью отсутствуют. Это имеет важное значение для пациентов с неврологическими заболеваниями. Еще одно преимущество препарата – удобство титрования дозы, что позволяет варьировать ее в широких пределах. Согласно данным последних клинических исследований, даже высокие дозы троспия хлорида – 90 мг – нетоксичны и эффективны в отношении симптомов, связанных с наличием нейрогенной детрузорной гиперактивности. В своем докладе Г. Г. Кривобородов рассказал и о других препаратах. Так, профессор представил данные исследования Sonic, согласно которым прием солифенацина в дозировке 10 мг у больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью вследствие рассеянного склероза приводит к статистически значимому улучшению симптомов ургентного и учащенного мочеиспускания, а также увеличивает максимальную цистометрическую емкость и снижает детрузорное давление.

Обсуждая применение инъекций ботулинического токсина типа А в детрузор, эксперты обратили внимание на выбор дозы препарата для лечения больных нейрогенной детрузорной гиперактивностью. В настоящее время для такой категории больных 200 Ед – стандартная доза. Однако авторы и эксперты зачастую считают ее недостаточной для достижения максимального эффекта и склоняются к использованию дозы 300 Ед и более. В связи с этой проблемой Г. Р. Касян рассказал о данных исследования Dignity. Дизайн исследования предусматривал сравнение эффективности внутридетрузорного введения 200 и 300 Ед ботулинического токсина типа А. По окончании исследования существенных различий между двумя группами больных в отношении удержания мочи, качества жизни и улучшения уродинамических параметров обнаружено не было. Тем не менее у пациентов, получавших большую дозу препарата – 300 Ед, отмечалась значимая задержка мочеиспускания, а также увеличивалась частота развития инфекционных осложнений мочевыводящих путей.

Завершая сессию, профессор Г. Г. Кривобородов поблагодарил докладчиков и участников дискуссии. Профессор отметил, что вместо положенного часа сессия продолжалась два с половиной часа в формате интересной дискуссии, и это свидетельствует о возрастающем интересе к нейроурологии. Эта секция, согласились участники, наиболее точно отразила тематику Конгресса РОУ – интеграцию в урологию клинических, научных и технических дисциплин.

0
Ваша оценка: Нет