You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

AUA 2014: лечение и диагностика рака предстательной железы

Александр Викторович Говоров

К.м.н., доцент кафедры урологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова

alexgovorov@newmail.ru

Измерение уровня тестостерона перед РПЭ, применение интраоперационной эндомикроскопии и контроль качества сохранения сосудисто-нервных пучков с помощью иммуногистохимического анализа – «соль науки», представленной в 2014 г. на ежегодном конгрессе AUA.

Активное наблюдение

Активное наблюдение – все более востребованная стратегия ведения пациентов с РПЖ низкого риска. Возможно ли при активном наблюдении выполнять биопсию простаты реже, чем каждые 1–2 года? «У больных РПЖ с суммой баллов по шкале Глисона 3 + 3 = 6 риск выявления прогрессирования заболевания во время каждой биопсии составлял 17,6 %», – таковы результаты анализа возможности увеличения интервалов времени между контрольными биопсиями, приведенные J. B. Eifler et al. (MP58-08).

Ученые проанализировали результаты 284 биопсий, проведенных с различным интервалом. Выявление двух и более позитивных столбиков во время первой биопсии, также как и длительный перерыв между биопсиями (более 2 лет), авторы относят к достоверным факторам риска выявления прогрессии на момент контрольной биопсии. Однако риск увеличения индекса Глисона до ≥ 4 + 3 одинаков как при проведении ежегодной биопсии, так и при интервале 1–2 года (2,2 и 1,8 % соответственно); этот показатель увеличивается до 12,8 % в случае более длительных интервалов между контрольными биопсиями.

У определенной группы пациентов риск невыявления опухоли высокой степени злокачественности достаточно низок, подводят итог авторы исследования. «У мужчин с суммой Глисона 6 риск возрастания злокачественности опухоли при следующей биопсии 17,6 %, – заключают авторы работы. – Согласно полученным данным, мужчинам с ≤ 2 позитивными столбиками достаточно безопасно можно проводить контрольную биопсию каждые 1–2 года».

Обсуждая вопрос перехода от наблюдения к лечению, эксперты не всегда единогласны: есть мнение, что начинать лечение стоит только при повышении индекса Глисона до 7 и более. И хотя индекс Глисона 6 в целом характеризуется благоприятным прогнозом, у пациентов с прогрессированием объема опухоли отмечается более высокий риск прогрессирования стадии и повышения степени злокачественности. Таковы общие выводы, представленные M. Komisarenko et al. (MP62-08).

Минимально-инвазивное лечение

Несколько интересных работ связано с минимальноинвазивными методами лечения.

Так, D. Levy et al. сообщили данные анализа 5-летних результатов первичной криоаблации простаты по данным регистра Cryo Online Data (COLD) Registry Outcomes (MP45-16). Они выяснили, что 5-летняя выживаемость без местного прогрессирования и биохимического рецидива после криоаблации простаты сравнима с результатами хирургического лечения (РПЭ) и лучевой терапии при оценке пациентов всех категорий риска по D’Amico. Так, выживаемость без биохимического рецидива составила 79,9; 64,1 и 68,1 % в группах низкого, среднего и высокого риска соответственно. Для пациентов с надиром ПСА менее 0,4 нг / мл (817 человек – 73,5 %) вышеупомянутый показатель составил 91; 80,5 и 77,6 % в группах низкого, среднего и высокого риска соответственно. У пациентов с надиром ПСА более 0,4 нг / мл в 34 % случаев отмечена биохимическая прогрессия в течение 24 мес.

Исследователи также отметили, что удержание мочи было сохранено у 93,4 % мужчин, тогда как задержка мочи отмечалась у 5,9 % пациентов, ректальная фистула – в 0,5 % наблюдений. Более трети пациентов сохраняли ЭФ при обследовании через год.

В проспективном мультицентровом исследовании I фазы M. Billia et al. оценивали безопасность и переносимость трансуретральной ультразвуковой аблации простаты (TULSA) под контролем МРТ, а также ее эффективности в лечении локализованного РПЖ. «TULSA – это новая минимально-инвазивная технология […], – пишут авторы исследования. – Трансуретральный источник ультразвуковых волн обеспечивает непрерывную и точную тепловую коагуляцию в соответствии с анатомией простаты под температурным контролем».

В исследование были включены пациенты c T1c–T2aN0M0; ПСА ≤ 10 нг / мл; суммой Глисона ≤ 6. Под анестезией пациентам был установлен и оставлен на 2 нед надлобковый катетер. «Прибор для TULSA вводится вручную и позиционируется под контролем МРТ в простатической части уретры, – поясняют авторы исследования. – Лечение сопровождается термометрическим контролем, терапевтическая цель – консервативная аблация всей железы».

На момент представления данных 17 пациентов было пролечено без интраоперационных осложнений. Медиана времени лечения составила 29 мин. Среди послеоперационных осложнений исследователи отмечали мочевую инфекцию (n = 4), эпидидимит (n = 1), гематурию (n = 3) и острую задержку мочи после удаления катетера (n = 1). Медиана снижения ПСА составила 87 % (60–99 %).

«TULSA дает возможность точного планирования и дозиметрии в реальном времени, также как и контроль объема термоаблации», – утверждают исследователи (MP62-05). Авторы работы считают, что процедура безопасна и целесообразна, характеризуется хорошей переносимостью и благоприятным профилем безопасности с низким числом побочных эффектов.

Оценку качества сохранения сосудисто-нервных пучков после открытой и робот-ассистированной РПЭ представили H. Miyake et al. (PD14-07). Ученые оценивали прецизионность хирургического вмешательства, используя метод и ммуногистохимического анализа нейрональной синтазы оксида азота (nNOS) – энзима, катализирующего образование NO из L-аргинина. Этот нейрональный энзим преимущественно обнаруживается в цитозоле и связан с плазматической мембраной.

В исследовании приняли участие 65 и 83 мужчины с локализованным РПЖ, вошедшие в группы открытой и роботической РПЭ соответственно. Исследователи пришли к выводу, что при робот-ассистированной РПЭ удается сохранить больше нервных волокон, и это приводит к лучшим функциональным результатам, в том числе по сохранению ЭФ. Интересно отметить, что ранее V. Ficarra et al. в метаанализе (European Urology, 2012) отметили значительное преимущество роботассистированной РПЭ в сохранении ЭФ по сравнению с открытой операцией.

В продолжение темы хирургического лечения, интересны данные о конфокальной лазерной эндомикроскопии (КЛЭ) – методе так называемой оптической биопсии in vivo, позволяющей получить изображения ткани в условиях реального времени с микронным разрешением, аналогичным гистоморфологии. В своем исследовании А. Lopez et al. (MP58-03) оценивали свежие незафиксированные образцы ткани предстательной железы. Также было построено оптическое изображение здоровой предстательной железы, доброкачественных и злокачественных новообразований. Во время робот-ассистированной РПЭ использована интраоперационная оптическая биопсия с применением КЛЭ. «Никаких нежелательных реакций отмечено не было, – заключают авторы работы, приводя данные по 10 пациентам. – КЛЭ позволяет эффективно охарактеризовать параметры оптической визуализации доброкачественных и злокачественных новообразований простаты. Представлено обоснование и показана безопасность интраоперационной оптической биопсии с применением КЛЭ во время роботической РПЭ».

В исследовании P. Chang et al. (MP51-10) авторы проанализировали данные результатов лечения более чем 1000 пациентов из мультицентровой проспективной когорты, перенесших РПЭ, лучевую терапию и брахитерапию. Оказалось, что пациенты с выраженными или умеренными СНМП (AUA-SI ≥ 8) отмечали более выраженное улучшение СНМП (45 % облегчение симптоматики, 25 % – ухудшение).

При наличии выраженных СНМП до операции пациенты чаще оценивали послеоперационные нарушения мочеиспускания как легкие и меньше беспокоились о мочеиспускании. Также они легче переносили умеренно выраженное послеоперационное недержание мочи по сравнению с симптомами, существовавшими до лечения.

Исследователи отметили также, что наиболее значимые улучшения по поводу СНМП отмечаются при проведении РПЭ, что может иметь клиническое значение, т. е. быть учтено при подборе терапии по поводу РПЖ.

Рак предстательной железы высокого риска

Как объективно определить, кому из пациентов показана адъювантная лучевая терапия после РПЭ? На этот вопрос еще раз попытались ответить R. Abdollah et al. (PD12-12).

Ученые проанализировали влияние адъювантной лучевой терапии (аЛТ) после РПЭ на раково-специфическую смертность. Пациенты (n = 7616) с РПЖ pT3–4N0–1 перенесли РПЭ в период с 1995 по 2009 г. в рамках Surveillance Epidemiology and End Results Medicare-linked database. По данным анализа оказалось, что при наличии ≥ 2 неблагоприятных патоморфологических характеристик (сумма Глисона 8–10, «позитивный» край, экстракапсулярная инвазия, инвазия в семенные пузырьки и проч.) проведение адъювантной лучевой терапии снижает смертность от РПЖ. В частности, у мужчин с двумя и более неблагоприятными факторами 10-летняя раково-специфическая смертность при проведении аЛТ составила 6,9 %, при ее отсутствии – 16,2 %. Однако, отмечают исследователи, проведение аЛТ не было связано со снижением раковоспецифической смертности в группе больных, имевших менее двух факторов риска. «Наше исследование подтверждает диагностическую ценность выделенных ранее факторов риска при выборе пациентов для аЛТ, – заключают авторы исследования. – Пациенты с двумя и более неблагоприятными патоморфологическими характеристиками могут получить «наибольший выигрыш» при проведении аЛТ».

Еще раз подтвердили взаимосвязь между низким уровнем тестостерона и агрессивностью РПЖ Y. Neuzillet et al. (PD14-04). «В опубликованном ранее проспективном исследовании, включившем более 430 пациентов, была показана взаимосвязь между дооперационной концентрацией тестостерона и агрессивностью РПЖ, оцененной по индексу Глисона и баллу доминирующей градации Глисона. В проспективном исследовании Y. Neuzillet et al. приняли участие 937 пациентов, которым перед выполнением РПЭ был проведен анализ концентрации общего и биодоступного тестостерона в сыворотке крови.

Снижение уровня тестостерона было связано с большим ИМТ. Также выяснилось, что низкий уровень общего тестостерона связан с более высокой вероятностью наличия аденокарциномы 4-й градации по Глисону, что является признаком агрессивности РПЖ; также при низком уровне тестостерона более часто отмечались случаи экстракапсулярной экстензии опухоли и получения «позитивных» краев. Это означает, что с целью повышения точности диагностики и эффективности лечения локализованного РПЖ перед проведением РПЭ и, возможно, перед планированием операции, необходимо проводить исследование уровня общего тестостерона. «Агрессивность опухоли не может быть достоверно предсказана исходя из патоморфологических данных, – завершают исследователи. – Преоперативное определение общего уровня тестостерона должно быть добавлено к ПСА, что позволит улучшить эффективность лечения локализованного РПЖ».

Риск биохимического рецидива РПЖ выше после РПЭ у больных со стадией рT2R1 и высокой суммой баллов по шкале Глисона, утверждают A. Karl et al. (MP46-17), приводя данные ретроспективного анализа лечения более 1000 пациентов. По результатам РПЭ были оценены патоморфологические характеристики опухолей, связанные с повышенным риском биохимического рецидива при стадии pT2 с «положительным» хирургическим краем. «При стадии pT2R1 и сумме баллов по шкале Глисона 7 (4 + 3) и выше выжидательная тактика не оправдана, – заключают ученые. – А проведение аЛТ снижает частоту биохимического рецидива РПЖ».

Эта же группа ученых показала, что при стадии pT3aR1 и сумме баллов по Глисону 6 (3 + 3) риск биохимического рецидива РПЖ в течение 5 лет низкий. В настоящей работе исследователи оценили риск биохимического рецидива у современной когорты пациентов с опухолями, классифицированными как pT3aR1. Рецидивы РПЖ pT3aR1 с суммой Глисона 6 отмечены реже, чем при pT2R1 и наличии опухоли ≥ 4 + 3 балл ов. Это означает, что аЛТ для всех пациентов со стадией pT3aR1 – гиперлечение.

В исследовании D. K. Osmonov et al. (MP45-19) было показано, что спасительная расширенная диссекция тазовых лимфатических узлов может привести к немедленному полному ПСА-ответу у некоторых пациентов с рецидивом РПЖ, что равнозначно позднему началу антиандрогенной терапии. «Это новая возможность условно курабельного (радикального) лечения у больных с рецидивом РПЖ», – заключили исследователи.

Мнение

Впервые компания Лилли проводит симпозиум в принципиально новом формате. Сателлитный симпозиум стал образовательным мероприятием и предоставил как докладчикам, так и экспертам много нового материала для размышления и, возможно, научного поиска.

Общее заключение

В настоящее время нет недостатка информации. Напротив, зачастую специалисты сталкиваются с пресыщением информацией и трудностью выбора. Компания Лилли организовала поистине беспрецедентное мероприятие, пригласив признанных экспертов к обсуждению новостей на независимом симпозиуме.

Гости и докладчики единогласно оценили высокий уровень прошедшего симпозиума и отметили необходимость подобных мероприятий для популяризации и дистрибуции современных знаний.

0
Ваша оценка: Нет