You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Чрескожная нефролитотомия у больных с подковообразной почкой (ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России)

Денис Александрович Мазуренко

К.м.н., заведующий отделением урологии, доцент кафедры онкологии и хирургии с курсом урологии ФПК МР РУДН

Uro1@inbox.ru


Евгений Валериевич Берников

К.м.н., уролог, ассистент кафедры онкологии и хирургии с курсом
урологии ФПК МР РУДН

rook.x@mail.ru

Среди всех аномалий развития мочевых путей подковообразная почка встречается в 10–15 % случаев и наиболее часто манифестирует атакой пиелонефрита или наличием и проявлениями мочекаменной болезни. Гидронефроз может развиваться как в результате наличия самой аномалии, так и быть вторичным, на фоне обструкции, например, крупным камнем лоханки одной из половин подковообразной почки.

Общеизвестно, что подковообразная почка, как правило, дистопирована, имеет аномальные сосудистую архитектонику и расположение чашечно-лоханочных систем. Лоханки и оба мочеточника расположены кпереди от сосудистых ножек, что в значительной степени затрудняет чрескожный доступ, увеличивает интраоперационный риск повреждения сосудов и соседних органов. Пространственное интраренальное расположение также отличается, особенно при наличии крупных и коралловидных камней, выраженного пиелита. Частота рецидива образования камней по нашим данным приближается к 30 % случаев, что соответствует данным литературы, хотя необходимо отслеживать отдаленные результаты.

За период с 2007 по 2012 г. выполнена 41 чрескожная нефролитотомия по поводу крупных, множественных или коралловидных камней подковообразной почки. Средний возраст пациентов 37 (27–76) лет, соотношение мужчин и женщин 2:1. Максимальная интраоперационная кровопотеря (400 мл) отмечена у пациентки с коралловидным камнем, средняя кровопотеря – 150 мл, гемотрансфузий не потребовалось ни в одном случае. Время операции составляло 90–110 мин, средний койко-день – 7 (5–9). Рецидив камнеобразования отмечен у 9 пациентов, 5 из которых – пациенты с оксалатно-фосфатными коралловидными камнями, 4 – с множественными оксалатными камнями.

Приводим 3 клинических наблюдения ведения пациентов с камнями подковообразной почки, которым выполнено их чрескожное удаление. В подавляющем большинстве случаев операцию заканчивали дренированием почки нефростомой, реже сочетанием стента и нефростомы, в 1 случае удалось выполнить операцию без дренирования (total tubeless).

Клиническое наблюдение № 1

Пациент И., 43 года, обратился в клинику с жалобами на периодически возникающие боли в поясничной области слева тянущего характера. Из анамнеза: в 2005 г. установлен диагноз – аномалия развития: подковообразная почка. Мочекаменная болезнь. Камни левой половины подковообразной почки. В других клиниках были проведены неоднократные сеансы дистанционной литотрипсии, контактная литотрипсия слева по поводу фрагмента, мигрирующего в мочеточник.

При настоящем обследовании по данным ультразвукового и рентгеновского исследований выявлены множественные камни (23 шт.) левой половины подковообразной почки. Выполнена чрескожная нефролитотомия через 1 доступ, удалены все камни. Период пребывания в стационаре 6 дней. В удовлетворительном состоянии выписан. Результаты лечения представлены на рис. 1. Через 6 мес после проведенной операции у пациента вновь отмечена почечная колика слева, при ультразвуковом контроле выявлен рецидивный камень лоханки левой половины подковообразной почки размером около 8 мм.

Клиническое наблюдение № 2

Пациентка Н., 27 лет, обратилась с жалобами на боли в поясничной области слева, носящими прогрессирующе нарастаю щий характер в последние несколько месяцев.

Из анамнеза: о подковообразной почке известно с 17 лет, когда впервые отметила примесь крови в моче. Еще тогда выполнялась экскреторная урография, при которой выявлен камень левой половины подково образной почки. В течение этого времени пациентку наблюдали урологи по месту жительства, периодически проводилось лечение пиелонефрита при обострении, оперативное лечение не предлагали. За это время камень значительно увеличился в размерах, стал нарушать отток мочи из левой половины подковообразной почки и причинять выраженные боли (рис. 2).

На снимках отчетливо видна подковообраз ная почка, камень лоханки левой половины, выполняющий всю ее полость с развитием гидрокаликоза. Функция обеих половин своевременная.

Выполнена чрескожная нефролитотомия за 90 мин с минимальной кровопотерей. Из особенностей вмешательства стоит отметить некоторые трудности с созданием адекватного доступа. В момент фрагментации камня часть фрагментов мигрировала в другую чашку, что потребо вало создания второго доступа на чашку с камнями. Все фрагменты камня удалены.

В послеоперационном периоде несмотря на проводимую антибактериальную профилактику была отмечена атака пиелонефрита, которая купирована с помощью антибактериальных препаратов. Выписана на 9­е сутки. Представляем обзорные снимки до и после операции (рис. 3).

Рис. 1. Обзорная и экскреторная урография пациента И. до и после чрескожного удаления множественных камней левой половины подковообразной почки

Рис. 2. Компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением пациентки Н. до операции

Рис. 3. Обзорная урография пациентки Н. до и после лечения камня лоханки левой половины подковообразной почки

Клиническое наблюдение № 3

Пациентка М., 76 лет, обратилась в урологическое отделение ФГБУ «Лечебно реабилитационный центр» с жалобами на периодически возникающие боли в поясничной области слева с иррадиацией на переднюю брюшную стенку. Иногда отмечала примесь крови в моче.

Из анамнеза: вышеуказанные жалобы беспокоят в течение последних полутора лет, ранее выполнялись ультразвуковые исследования, данных о наличии мочекамен ной болезни получено не было, хронический пиелонефрит в течение последних 20 лет. Болевой симптом трактовался как проявление остеохондроза.

При обследовании: по данным ультразвуко вого исследования выявлена аномалия развития – подковообразная почка, в лоханке левой половины которой находится камень размером около 12 мм. Выраженного нарушения пассажа мочи не выявлено с обеих сторон.

Данные подтверждены компьютерной томографией, выполненной в нативном режиме (рис. 4), поскольку, со слов родственников, у пациентки имела место аллергическая реакция на йод.

Пациентка отягощена соматически: – ишемическая болезнь сердца: атероскле ротический кардиосклероз, недостаточность кровообращения I стадии; – перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (2004 г.); – гипертоническая болезнь III стадии, арте риальная гипертензия II степени, риск 4; – болезнь Паркинсона, ригидно­дрожатель ная форма; – хронический эрозивный гастродуоденит вне обострения.

Учитывая наличие аномалии, среднюю плотность камня, наличие сопутствующих заболеваний, решено первым этапом выполнить дистанционную ударно­волновую литотрипсию на стенте. Родственники, изучив литературу по методам лечения в данной клинической ситуации, также были настроены на «самое малоинвазивное лечение».

Три последовательных сеанса дистанционной литотрипсии эффекта не дали, фрагментации не получено.

Отсутствие абсолютных противопоказаний для чрескожного удаления камня и эффекта дистанционной литотрипсии дало возмож ность предложить эту опцию пациентке и родственникам. Альтернативным вариантом было пожизненное стентирова ние с регулярной заменой стентов.

Выполнили перкутанную нефролитотомию. Особенности вмешательства: время – 50 мин. Кровопотеря минимальная. Окончание операции без дренирования (total tubeless), за исключением дренирования мочевого пузыря уретральным катетером, который был удален на 1­е сутки послеоперационного периода.

Доступ осуществляли под ультразвуковым наведением с рентгеновским контролем, предварительно контрастировав чашечно лоханочную систему левой половины подковообразной почки ретроградно. Как в большинстве вариантов с подково образными почками, самым длинным по времени этапом операции оказалась пункция почки. Бужировали ход по методу Артура Смита (A. Smith) дилататорами Амплац (Amplaz) до № 30F, вследствие создания адекватного доступа экстракция камня заняла меньше минуты. Отсутствие кровотечения после удаления кожуха Amplaz по мочеточниковому и уретральному катетерам дало возможность закончить операцию total tubeless (рис. 5).

Течение послеоперационного периода без особенностей, выписана на 3­и сутки в удовлетворительном состоянии.

Рис. 4. Компьютерная томография в нативном режиме пациентки М. до лечения – камень лоханки левой половины подковообразной почки

Рис. 5. Обзорные снимки пациентки М. до и после операции

В заключение следует отметить, что чрескожные операции на подковообразной почке имеют свои особенности, отличные от привычной техники, требуют высокой квалификации хирурга и наличия высокоразрешающей аппаратуры.

Наш опыт операций на подковообразной почке не был осложнен сосудистыми повреждениями, требующими конверсии или суперселективной эмболизации почечных артерий, но мы считаем, что пациенты с данной патологией должны оперироваться в учреждениях с наличием отделения эндоваскулярной хирургии.

4
Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 4 (1 vote)