You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

«Подводные камни» антибактериальной терапии

Роман Сергеевич Козлов

Д.м.н., проф., директор НИИ антимикробной
химиотерапии, Смоленск

roman@antibiotic.ru

В предшествующих выпусках редакция УС публиковала мнения российских и зарубежных экспертов о роли резис тентности бактерий в эффективности антибактериальной терапии. «Антимикробные препараты – это невос становимые ресурсы; резистентность коррелирует с клинической неэффектив ностью и создается человеком, – единогласно согласились эксперты. – Только человек может решить проблему резистентности и предупредить возвращение в доантибиотическую эру».

Редакция УС задала Роману Сергеевичу Козлову, директору НИИ антимикробной химиотерапии, всего несколько вопросов о «подводных камнях» антибактериальной терапии – биопленках, «инфекционных резервуарах» и множественной рези стентности уропатогенных бактерий.

– Насколько эффективно лечатся инфекции мочевых путей (ИМП)? С чем связан факт высокой распространенно сти рецидивирующих ИМП?

– Стоит согласиться, что в настоящее время существует достаточное количество эффективных и безопасных антимикробных препаратов, показанных для лечения ИМП. И, в общем-то, как пациенты, так и врачи могут рассчитывать на достаточно хороший результат. Но при этом рецидивирующие ИМП значительно распространены, при этом у 50 % больных инфекция рецидивирует чаще 3 раз в год.

Одна из важнейших причин столь частых рецидивов – это неправильный выбор антибиотика, в том числе из-за недоучета предшествующих эпизодов антимикробной терапии, а также несоблюдение пациентом графика приема препаратов и значительное количество факторов как со стороны инфицирующего микроорганизма, так и со стороны организма человека.

– Каковы данные о «микробиологическом» портрете ИМП?

– Основной возбудитель при неосложненных амбулаторных инфекциях верхних и нижних отделов мочевых путей – E. coli (до 95 %); 2-й по распространенности – Staphylococcus saprophyticus (до 10 %), гораздо реже встречаются Klebsiella spp., Proteus mirabilis.

Среди микроорганизмов, вызывающих нозокомиальные (госпитальные) инфекции, большее разнообразие микроорганизмов: чаще встречаются Proteus spp., Klebsiella spp. и Enterococcus spp., а также Pseudomonas aeruginosa.

По данным исследования ДАРМИС, в котором приняли участие около 1000 пациентов из России, Белоруссии и Казахстана, E.coli оказывается возбудителем ИМП в 63,7 % случаев. Схожие данные получены и в работе «Эпидемиологическое исследование антимикробной резистентности при цистите (ARESC)» – 76,7 % ИМП у пациентов из Европы, России и Бразилии вызваны E. coli. При рецидивирующих ИМП в 40–60 % случаев основным возбудителем остается кишечная палочка.

Согласно данным ДАРМИС, в отношении E. coli наиболее эффективными пероральными препаратами остаются фосфомицин (98,4 %), фуразидин (95,7 %) и нитрофурантоин (94,1 %). В отношении всех представителей семейства Enterobacteriaceae активностью более 90 % среди пероральных препаратов обладал только фосфомицин (91,5 %). Из парентеральных препаратов наибольшую активность в отношении E. coli показали карбапенемы: устойчивых штаммов к ним не выделено.

В исследовании ARESC штаммы E. coli, выделенные у пациенток с неосложненными ИМП, в 90 % и более случаев были чувствительны к фосфомицину, мециллинаму и нитрофурантоину.

Эти данные об особенностях амбулаторных и нозокомиальных инфекций и чувствительности возбудителей к антимикробным препаратам играют определяющую роль при эмпирическом выборе антибиотиков.

– Есть мнение, что рецидивы ИМП связаны с формированием резервуаров кишечной палочки внутри тканей мочевого пузыря. В частности, показано, что пили первого типа (T1P) и P­пили обеспечивают тканевый тропизм и адгезию внутрь мочевых путей. В экспериментах с мышами достоверно показано, что T1P – основной фактор, обеспечивающий взаимодействие кишечной палочки с эпителием мочевого пузыря. Как следствие, некоторые специалисты считают предпочтитель ным в случае поражения мочевого пузыря выбор антибиотиков, проникающих в его ткани. Каковы Ваши комментарии по этому поводу?

– Стоит отметить, что на сегодняшний день роль T1P-связанного механизма в циститах человека не доказана и во многом остается дискутабельной.

Переносить подобные находки в клинику очень рано. Основной проблемой, на мой взгляд, является ответ на вопрос, каким образом это повлияет на выбор антибиотиков. Будут ли иметь преимущества препараты с высокими внутриклеточными концентрациями или нет? Пока ответа на этот и ряд других вопросов нет. Так что подобные исследования надо продолжать, но любое изменение существующей практики назначения антибиотиков должно происходить только после проведения соответствующих исследований в клинике.

На сегодняшний день известно, что инициальный этап воспалительной реакции при ИМП формируется при адгезии планктонной формы микроорганизма к эпителию мочевыводящих путей, что в свою очередь предполагает высокую эффективность воздействия антибиотика на инициальном этапе воспалительной реакции. То есть на те формы микроорганизмов, которые свободно «плавают» в моче или недавно адгезировались.

– Один из механизмов антибиотикорези стентности – это формирование биопленок. Каковы данные и перспектив ные исследования в отношении способов борьбы с биопленками и, соответственно, увеличения чувствительности микро организмов к антибиотикам?

–Действительно, количество исследований биопленок в последние годы существенно увеличилось. Это связано, прежде всего, с тем, что появились убедительные данные о роли биопленкообразования у бактерий при ряде хронических инфекционных заболеваний. Также появились некоторые экспериментальные и клинические данные о некоторых преимуществах антибиотиков, хорошо проникающих в биопленки (например, фосфомицина и фторхинолонов).

Но, с моей точки зрения, использование антибиотиков для борьбы с биопленками – вещь чрезвычайно опасная, антибиотики нужны для борьбы с бактериями, а не с одной из их форм существования. Есть ряд субстанций, нарушающих структуру биопленки (например, ацетилцистеин), использование которых может улучшать исходы антибиотикотерапии, однако, без сомнения, и здесь нужны более масштабные клинические исследования.

– Какова роль β­лактамаз расширенного спектра (БЛРС) в формировании механизмов рецидивирования ИМП на сегодняшний день. Как это, в конеч ном счете, влияет на эффективность лечения пациентов?

– Ситуация с ростом БЛРС в РФ и в мире в целом на сегодняшний день чрезвычайно напряженная. Этот механизм формирования антибиотикорезистентности на сегодняшний день является ключевым для основных уропатогенов. Так, по данным исследования ДАРМИС, частота встречаемости БЛРС для основных внебольничных уропатогенов достигает 14 %. Связано это в первую очередь с неадекватным выбором антибактериальных препаратов. Не может не настораживать ситуация массового применения аминопенициллинов и цефалоспоринов при эмпирической терапии неосложненных ИМП. Кроме того, рост БЛРС способствует клональному распространению E. coli, что уже неоднократно приводило к вспышкам амбулаторной ИМП в Лондоне (1987) и Барселоне (2000).

– Каковы данные о роли комбинированной терапии в лечении ИМП, вызванных бактериями с множественной резистен тностью?

– Все зависит от вида инфицирующего(-их) микроорганизма(-ов) и фенотипа их резистентности. Если можно подобрать комбинацию антибиотиков, преодолевающих эту устойчивость, то естественно такая терапия будет эффективной. Прежде всего, это имеет значение при нозокомиальных ИМП, хотя в большинстве случаев достаточно монотерапии (например, карбапенемами).

Известно, что к фосфомицину, в силу уникальности механизма действия, у микроорганизмов нечасто обнаруживается перекрестная резистентность. Учитывая это, многие исследователи рассматривают фосфомицин в качестве препарата выбора при лечении ИМП, вызванных микроорганизмами с множественной резистентностью.

Следует отметить, что резистентность к фосфомицину в РФ и многих других странах очень низка и не превышает 1–3 %, что в определенной степени может быть связано со «стоимостью фитнесса» (fitness cost).

– Каковы пути решения проблемы антимикробной резистентности?

– Урологам нужны новые антибиотики, однако большинство фармкомпаний приостановили R&D деятельность в этом направлении. «Сейчас временной промежуток от разработки препарата до его клинического применения слишком длителен, из-за чего возрастают шансы «утраты молекулы на стадии исследований» и, соответственно, увеличиваются риски финансовых потерь компании, ведущей R&D», – отмечают ученые.

Но прежде всего необходимо следовать рекомендациям – применять антимикробные препараты по показаниям и соблюдать указанные режим и длительность лечения.

Материал подготовила А.А. Солодова.

0
Ваша оценка: Нет