You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Основные подходы и сравнительный анализ российских, европейских и американских рекомендаций в отношении антибиотикопрофилактики послеоперационных инфекций мочевыводящих путей

Ирина Николаевна Петухова

Д.м.н., клинический фармаколог, ведущий науч. сотр. лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН

irinapet@list.ru

В профилактике послеоперационных инфекций в урологии широко используются различные антибиотики (фторхинолоны, фосфомицин, ко- тримоксазол (бисептол) и др.), однако в условиях растущей антибиотикорезистентности (АР) обостряется проблема рационального выбора препаратов для антибиотикопрофилактики (АБП). Чтобы быть уверенным в правильности выбора, необходимо знать спектр возбудителей и АР основных патогенов в своей стране, в регионе, а также в конкретном стационаре.

Госпитальная инфекция у онкологических пациентов 

Последнее отечественное многоцентровое исследование АР возбудителей внебольничных инфекций мочевыводящих путей (ИМП) в России («ДАРМИС», 2010–2011) выявило, что при осложненных ИМП резистентность к ципрофлоксацину составляла 19,2 %, левофлоксацину – 17,6 %, бисептолу – 25,2 %, амоксициллину/клавуланату – 12,6 %, амикацину – 1,5 %, цефотаксиму – 12,1 %, цефепиму – 10,0 %, эртапенему – 0 %, нитрофурантоину – 2,4 %, фосфомицину – 2,1 %, фуразидину – 2,9 % (Российские национальные рекомендации, 2012). То есть резистентность к фторхинолонам близка к высокой (около 20 %), а к бисептолу – высокая (25,2 %).

АР возбудителей госпитальных ИМП обычно еще выше. Так, среди возбудителей госпиталь- ных ИМП у онкологических больных различного профиля один из основных возбудителей – E. coli – в 24,1 % случаев продуцировал бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС), что обусловило резистентность данных штаммов к большинству препаратов, за исключением пиперациллина/ тазобактама и карбапенемов (эртапенем, имипенем, меропенем), которые, как правило, не используются для АБП, а в случае колониза- ции ими больного до операции могут назначаться в качестве «упреждающей» терапии.

Среди E. coli, не продуцирующих БЛРС, резистентность к ципрофлоксацину составляла 50 %, левофлоксацину – 47 %, бисептолу – 55 %, амоксициллину/клавулана- ту – 25 %, тикарциллину/клавуланату – 10 %, цефазолину – 15 %, гентамицину – 18 %. К амикацину, азтреонаму, эртапенему, цефтазидиму, цефотаксиму, цефуроксиму резистентность не превышала 5 %, а к цефепиму, имипенему, меропенему составляла 0 % (РОНЦ РАМН, 2011, неопубликованные данные). Помимо E. coli и энтеробактерий, являющихся основными возбудителями ИМП, послеопера- ционные инфекции могут вызываться мульти- резистентными возбудителями (синегнойные палочки, ацинетобактеры и др.). При высокой частоте их выделения в стационаре и у колони- зированных ими больных стандартные для АБП рекомендации также не подходят.

Антибиотикопрофилактика – чем и когда? 

Общепринятыми являются основные положе- ния АБП (введение 1-й дозы антибиотика за 30–60 мин до кожного разреза / начала манипуляции (для ванкомицина и фторхино- лонов – за 120 мин), длительность АБП не более 24 ч, основная задача – предотвращение раневой инфекции, а в урологии – и мочевой инфекции). Ниже будет дана характеристика основных препаратов для АБП.

Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин) по-прежнему рекомендуются большинством специалистов. Обладая хорошей биодоступностью, ≥ 80 % экскреций с мочой (кроме моксифлоксацина), они могут использоваться с целью АБП в странах и стационарах с низкой частотой АР (США, Канада, страны Северной и Цент- ральной Европы), что нашло отражение в европейских и американских рекомендациях по АБП (таблица). И это несмотря на то, что в 2012 г. опубликованы десятки работ, в которых урологи всего мира подчеркивают свое беспокойство в связи с тем, что фторхинолоны «перестали работать», и задают вопрос, чем проводить АБП в этом случае?

Причинами отсутствия in vitro и in vivo активности фторхинолонов в некоторых стационарах стран Азии, Ближнего Востока, Южной Европы, а также нашей страны является их длительное и чрезмерно широкое использование в лечении не только ИМП, но и инфекций респираторного тракта, а также наличие огромного числа дженериков с неизвестной активностью, которые широко применяются из-за их низкой стоимости. Еще одной причиной, по моему мнению, является использование антибиотиков в урологии в низких дозах, что предлагается, исходя из возможности создания высоких концент- раций в моче. Однако обратной стороной применения низких доз препаратов также является развитие АР.

Высока резистентность и к ко-тримоксазо- лу, по разным данным составляющая от 25 до 65 %, поэтому его активность как препарата для АБП представляется сомнительной.

Цефалоспорины 1-го поколения (цефазо- лин) и 2-го поколения (цефуроксим) предлагаются в качестве основных препаратов для АБП в хирургии. Они малотоксичны, хорошо экскретируются почками и могут применяться в различных ситуациях, требующих АБП в урологии. Резистентность к ним, как правило, невысока.

Цефалоспорины 3-го поколения ( цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим) – препараты, предназначенные для лечения, а не АБП. Спектр их действия в отношении грамотрицательной флоры существенно шире такового у цефалоспоринов 1–2-го поколения. Применение цефалоспоринов 3-го поколения в АБП может ограничиваться отдельными ситуациями (например, операциями с использованием сегментов кишечника), и то в этом случае показано применение препаратов, не активных против синегнойной палочки (цефтриаксон, цефотаксим). Цефтриаксон обладает невысокой экскрецией почками и тем самым проигрывает перед цефотаксимом. Цефтазидим, активный против P. aeruginosa, не используется для АБП. Неоправданно широкое использование цефалоспоринов 3-го поколения, так же как и фторхинолонов, способствует селекции мультирезистентных энтеробактерий.

Несмотря на активность в отношении чувствительных штаммов энтерококков, целесообразность использования в АБП «незащищенных» аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин), даже в виде комбинации с другими антибиотиками, сомнительна. Ингибитор-защищенные аминопенициллины (амоксициллин/ клавуланат, ампициллин/сульбактам) лучше защищены от гидролиза бета-лактамазами и характеризуются относительно невысоким уровнем резистентности, поэтому наряду с цефалоспоринами 1–2-го поколения могут использоваться при АБП.

Ингибитор-защищенные уреидопенициллины (пиперациллин/тазобактам) и карбоксипенициллины (тикарциллин/ клавуланат) обладают более широким спектром действия по сравнению с аминопенициллинами и активны в отношении P. aeruginosa. В большинстве случаев это препараты терапевтического ряда, хотя появляются сообщения об их использовании в качестве препаратов для АБП в стационарах с высокой резистентностью к фторхинолонам и цефалоспоринам.

Аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, тобрамицин, амикацин) обладают хорошей экскрецией с мочой и невысоким уровнем резистентности, однако их применение при уроинфекциях лимитируется потенциальной нефротоксичностью и ототоксичностью. Несмотря на предполагаемое кратковременное использование аминогликозидов при АБП (максимально 1 сутки), следует учитывать, что в настоящее время есть более безопасные препараты (пенициллины, цефалоспорины).

Азтреонам – единственный монобактам, обладающий активностью против грамотри- цательной микрофлоры, включая синегнойную палочку. Может использоваться в терапии ИМП, целесообразность использования в АБП спорна.

Фосфомицина трометамол – пероральный антибиотик, обладающий низким уровнем АР, и 90 % экскрецией с мочой. Это подвигло отечественных специалистов рекомендовать данный препарат для АБП (пероральный прием за 3 ч до манипуляции). Однако подобный подход вряд ли широко возможен (необходимость наркоза, достаточная длительность многих операций).

Цефалоспорины 4-го поколения (цефепим), карбапенемы (эртапенем, имипенем, меропенем) являются препаратами терапевтического ряда и поэтому не обсуждаются в контексте данной статьи.

Мировой опыт – Европа, США, Россия 

При сравнении российских и международных рекомендаций обращает на себя внимание то, что в рекомендациях Американской ассоциации урологов (2012) наиболее часто предлагаются фторхинолоны и ко-тримоксазол, резистентность к которым на американском континенте не столь высока, как в других регионах планеты, а также комбинации аминогликозидов (или азтреонама, или цефалоспоринов) с метронидазолом (или клиндамицином) или ингибитор-защищенные пенициллины. Эти рекомендации незначительно варьируют в зависимости от процедуры.

Однако аминогликозиды не подлежат введению во время наркоза в связи с их способностью вызывать нейромышечную блокаду с остановкой дыхательной и сердеч- ной деятельности. Аналогично, линкозамиды (клиндамицин) также способны усиливать действие миорелаксантов вплоть до остановки дыхания. Поэтому рекомендации назначения этих двух групп препаратов в рамках АБП вызывают удивление.

В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (2012) широко предлагается использование ко-тримоксазола, цефалоспо- ринов и защищенных пенициллинов. Исключение аминогликозидов и азтреонама оправданно ввиду потенциальной токсичности первых и нерационального использования препаратов с антисинегнойной активностью (некоторые аминогликозиды (амикацин, тобрамицин), азтреонам) для АБП. Однако удивительно сохранение в рекомендациях ко-тримоксазола, который характеризуется высокой частотой приобретенной резистент- ности и поэтому вряд ли может являться препаратом первого выбора для АБП.

Национальные российские рекомендации (2012) не пропагандируют ко-тримоксазол и чаще, чем в Европе, но реже, чем в США, рекомендуют фторхинолоны. В основном, как и в европейских рекомендациях, предлагается использовать ингибитор-защищенные пенициллины и цефалоспорины. Особенностью наших рекомендаций является предложение применять фосфомицина трометамол для профилактики при трансуретральной резекции простаты, где данный препарат является альтернативой фторхинолонам. О целесообразности рекомендаций использования фосфомицина при операциях со вскрытием мочевых путей повторяться не буду.

Более подробно различные рекомендации по АБП в урологии представлены в таблице.

В заключение хочется отметить, что дабы не выбирать слепо из предлагаемых разными специалистами рекомендаций по АБП ту единственную, которая подходит конкретному больному, перед любой операцией/манипуляцией целесообразно за несколько дней проводить посев мочи для выявления бактериурии и определения антибиотикочувствительности. Это позволит при необходимости санировать мочевые пути больного до операции.

При отсутствии бактериологического анализа можно ориентироваться на данные мониторинга возбудителей и их антибиотикочувствительности в конкретном учреждении, а лучше в конкретном подразделении.

И еще одно. Необходимо использовать антибиотики, создающие высокую концент- рацию в моче, применять их в стандартных дозах и периодически менять препараты, используемые для АБП, в рамках имеющихся рекомендаций.

Сравнение рекомендаций по АБП в урологии (порядок препаратов в каждой колонке не указывает на предпочтение того или иного препарата, а отсутствие какого-либо препарата не говорит о том, что он не может быть использован в конкретных ситуациях)

Процедура Основные
возбудители
Контингент
больных
Российские национальные рекомендации (2012) Рекомендации Европейской
ассоциации урологов (2012)
Рекомендации Американской
ассоциации
урологов (2012)
Наши комментарии
Диагностические и инструментальные манипуляции
Цистография,
уродинамическое
исследование,
простая
цистоуретроскопия



Цистоуретроскопия
с проведением
манипуляции
E. coli, Proteus spp.,
Klebsiella spp.,
Enterococcus spp.,
Staphylococcus spp.



Те же
Только при бактери-
урии и/или наличии
факторов риска




Все больные
АБП рекомендуется
(без расшифровки)






То же
Ко-тримоксазол†
или цефалоспорин
2-го поколения






То же
Фторхинолон
или
ко-тримоксазол
или
аминогликозид ± ампициллин
или
азтреонам ± ампициллин
или
цефалоспорин 1–2-го поколения
или
амоксициллин/клавуланат
Необходим посев мочи для выявления бак-
териурии за 2–3 дня до манипуляции
В отсутствие данных посева необходимо
ориентироваться на знание локальной резистентности
Трансректальная биопсия
предстательной железы
E. coli, Proteus spp.,
Klebsiella spp.,
Enterococcus spp.,
анаэробы
Все больные Фторхинолон
или
аминогликозид
или
цефалоспорин + метрони-
дазол
или
ингибитор-защищенный
пенициллин
Фторхинолон ± метронидазол
или
ко-тримоксазол ± метронидазол
В группе низкого риска – одна
доза,
в группе высокого риска
(
бактериурия, постоянный катетер,
ИМП в анамнезе) – пролонгиро-
ванный курс терапии
Фторхинолон
или
цефалоспорин 1, 2, 3-го поколения
или
аминогликозид + метронидазол
или
азтреонам + метронидазол
(альтернатива метронидазолу –
клиндамицин)
Фторхинолоны не являются препаратами
первого выбора. В отсутствие данных
посева
необходимо ориентироваться
на знание локальной резистентности
Желательно добавление антианаэробных
препаратов (метронидазол)
Эндоурологические манипуляции
Ударно-волновая (дистанционная) литотрипсия E. coli, Proteus spp.,
Klebsiella spp.,
Enterococcus spp.
США: все больные
Европа: только
пациенты
группы
риска
+ АБП
обязательна у больных
со стентом или
нефростомической
трубкой
Рекомендована АБП
Фосфомицина трометамол?
Ко-тримоксазол
или
цефалоспорин 2–3-го поколения
или
ингибитор-защищенный
аминопенициллин
Фторхинолон
или
ко-тримоксазол
или
аминогликозид ± ампициллин
или
азтреонам ± ампициллин
или
цефалоспорин 1–2-го поколения
или
амоксициллин/клавуланат
Необходим посев мочи для выявления бак-
териурии за 2–3 дня до манипуляции
В отсутствие данных посева необходимо
ориентироваться на знание локальной
резистентности
Трансуретральная резекция простаты E. coli, Proteus spp.,
Klebsiella spp.,
Enterococcus spp.
Все больные Фторхинолон
или
фосфомицина трометамол
Ко-тримоксазол
или
цефалоспорин 2–3-го поколения
или
ингибитор-защищенный
аминопенициллин
При малых опухолях и низком
риске возможно не проводить АБП
Рекомендации не представлены Можно предположить, что американские
рекомендации включали бы:
фторхинолоны
или
аминогликозид ± метронидазол
или
азтреонам ± метронидазол
или
цефалоспорин
2–3-го поколения ± метронидазол
Трансуретральная
резекция
мочевого пузыря
E. coli, Proteus spp.,
Klebsiella spp.,
Enterococcus spp.
В группе высокого
риска и при больших
опухолях
Рекомендации
не представлены
Ко-тримоксазол
или
цефалоспорин 2–3-го поколения
или
ингибитор-защищенный
аминопенициллин
Рекомендации не представлены Можно предположить, что американские
рекомендации
включали бы:
фторхинолоны
или
аминогликозид ± метронидазол
или
азтреонам ± метронидазол
или
цефалоспорин 2–3-го поколения
± метронидазол
Открытые и лапароскопические операции
Операции
без вскрытия
мочевых путей
S. aureus, КНС*,
стрептококки
группы А
При наличии
факторов риска
Рекомендации
не представлены
Рекомендации
не представлены
Цефалоспорин 1-го поколения
или
клиндамицин
Можно применять рекомендации,
используемые
в общей хирургии
(
цефалоспорины 1–2-го поколения)
Достаточно одной дозы антибиотика
Операции
со вскрытием мочевых
путей
E. coli, Proteus spp.,
Klebsiella
spp.,
Enterococcus
spp.,
S. aureus, КНС*,
стрептококки
группы
А
Все больные Фосфомицина трометамол
или
фторхинолон
или
ингибитор-защищенный
пенициллин
или
цефалоспорин
Одна доза
Ко-тримоксазол
или
цефалоспорин 2–3-го поколения
или
ингибитор-защищенный
аминопенициллин
Цефалоспорин 1–2-го поколения
или
аминогликозид ± метронидазол
или
азтреонам ± метронидазол
или
ампициллин/сульбактам
или
фторхинолон
Необходим посев мочи для выявления
бактериурии
за 2–3 дня до манипуляции
В отсутствие данных посева необходимо
ориентироваться на знание локальной
резистентности
Операции
с использованием
сегментов
кишечника
E. coli, Proteus spp.,
Klebsiella spp.,
Enterococcus
spp.,
S. aureus, КНС*,
стрептококки груп-
пы А, анаэробы
Все больные Ингибитор-защищенный
аминопенициллин
или цефалоспорин 2-го
поколения
+ метронидазол
Цефалоспорин
2–3-го поколения + метронидазол
Цефалоспорин 2–3-го поколения
или
аминогликозид ± метронидазол
или
азтреонам ± метронидазол
или
ампициллин/сульбактам
или
тикарциллин/клавуланат
или
пиперациллин/тазобактам
или
фторхинолон
Необходим посев мочи для выявления
бактериурии
за 2–3 дня до манипуляции
В отсутствие данных посева необходимо
ориентироваться
на знание локальной
резистентности
Операции
с имплантацией протезов
S. aureus, КНС*,
стрептококки
группы А, E. coli,
Proteus spp.,
Klebsiella spp.,
Enterococcus spp.
Все больные Показана АБП
(не расшифровывается)
Цефалоспорин 2–3-го поколения
или
ингибитор-защищенный
аминопенициллин
Аминогликозид ± цефалоспорин
1–2-го поколения
или
аминогликозид ± ванкомицин
или
азтреонам ± цефалоспорин
1–2-го поколения
или
азтреонам ± ванкомицин
или
ампициллин/сульбактам
или
тикарциллин/клавуланат
или
пиперациллин/тазобактам
Необходим посев мочи для выявления
бактериурии
за 2–3 дня до манипуляции
В отсутствие данных посева необходимо
ориентироваться на знание локальной
резистентности
Использование комбинаций
с ванкомицином – только при возможном
инфицировании резистентными
стафилококками

5
Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 5 (1 vote)