You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Антенатальный гидронефроз – тактика ведения пациентов

Татьяна Николаевна Гарманова

Врач детский уролог-андролог, м.н.с. отдела детской урологии ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России

tatianagarmanova@gmail.com

Расширение собирательной системы почки плода (антенатальный гидронефроз, АНГ) – одна из наиболее частых аномалий, выявляемых при пренатальном ультразвуковом исследовании (УЗИ). Эти изменения диагностируются у 1–5 % всех беремен ных женщин, которым выполняется УЗИ. АНГ представляет собой широкий спектр урологических состояний, начиная от транзиторного расширения собирательной системы почки до клинически значимой обструкции или пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР).

Благодаря рутинному использованию пренатального УЗИ, обструкции мочевых путей или ПМР у детей можно выявить раньше, чем возникнут такие осложнения, как инфекция мочевых путей, мочекаменная болезнь и почечная недостаточность. Следовательно, целью обследования и наблю дения детей с АНГ является предотвращение этих осложнений и сохранение функции почек. Однако не все изменения, выявленные при УЗИ, являются следствием заболевания, многие носят транзиторный характер и не имеют клинического значения. Соответственно, задачей уролога является выделение и актив ное наблюдение тех детей, которым потребуется дальнейшее лечение. С другой стороны, в некоторых исследованиях было показано, что пренатальное скрининговое УЗИ для выявления урологических заболеваний не улучшает результаты постнатального лечения, тем не менее появляется все больше случаев, требующих пренатального консультирования по поводу АНГ.

Развитие мочеполовой системы плода

  • 6–9-я неделя гестации – почка плода, имеющая дольчатое строение, спускается в малый таз;
  • 5–8-я неделя – начинает вырабатываться моча, но пока она представляет собой неизмененную плазму;
  • 12–13-я неделя – почки плода можно четко визуализировать на УЗИ (рис. 1);
  • 10–14-я неделя – можно визуализировать мочевой пузырь плода;
  • 14-я неделя – начинает работать тубуляр ная функция почек;
  • 15-я неделя – можно визуализировать опорожнение мочевого пузыря плода;
  • С 12-й по 40-ю неделю – размер почки увеличивается с 1,0 до 2,7 см в длину, поперечный размер – с 0,8 до 2,6 см;
  • 20-я неделя – можно четко различить почечную архитектонику;
  • 30-я неделя – емкость мочевого пузыря составляет 10 мл, увеличиваясь к моменту рождения до 50 мл.

Определение антенатального гидронефроза

В настоящее время измеренный при УЗИ передне-задний размер лоханки является наиболее изученным параметром для оценки АНГ in utero. Передне-задний размер – отно сительное измерение возможной болезни, но специфическое определение патологии. Потенциальные факторы, влияющие на этот параметр, – гестационный возраст, гидратационный статус матери и степень наполнения мочевого пузыря (табл. 1).

Таблица 1.
Степень Второй триместр Третий триместр
начальная от 4 до < 7 мм От 7 до < 9 мм
умеренная От 7 до ≤ 10 мм От 9 до ≤ 15 мм
выраженная > 10 мм > 15 мм

В связи с тем, что размер почечной лоханки в норме увеличивается с возрастом, большинство исследователей выделяют пороговые нормы размера лоханки на ранних и поздних сроках гестации. Надо заметить, что нет консенсуса относитель но порогового значения размера лоханки, при котором требуется постнатальное наблюдение. В работе Coplen et al. предлагается использовать пороговое значение 15 мм для определения наличия обструкции, оценивая чувствитель ность и специфичность этого значения как 73 % и 82 % соответственно. Ismaili et al. отметили, что применение порогового значения в 10 мм на поздних стадиях гестации позволяет выявить только 23 % аномалий почек, тогда как значение 7 мм – 68 % аномалий. В обширном метаанализе было доказано, что только в 11,9 % всех заболеваний размер лоханки менее 9 мм, тогда как 39 % патологий отмечается при размере лоханки менее 15 мм.

В 1993 г. Общество фетальной урологии (SFU) предложило классификацию АНГ по пяти степеням на основании постнатального состояния лоханки, чашечек и почечной паренхимы (рис. 2). В качестве альтернативы Shapiro et al. предложили применять гидронефротический индекс (ГИ) – количественное измерение, представляющее собой отношение площади почки и собирательной системы к площади паренхимы. ГИ коррелирует со степенью III–IV по классификации SFU, этот показатель может быть более чувствительным в опреде- лении степени гидронефроза.

На основании большого систематического обзора было показано, что вероятность наличия заболевания мочеполовой системы в постнатальном периоде при АНГ начальной степени составляет 11,9 %, при средней степени – 45,1 %, при выраженной – 88,3 %.

Этиология АНГ включает в себя транзиторное расширение избирательной системы почки, обструкцию верхних/нижних мочевых путей и необструктивные заболевания, такие как ПМР, мегауретер и синдром сливового живота.

Наблюдение пациентов

У большей части пациентов с АНГ (около 80 %) заболевание разрешается самостоятельно, и только небольшой части больных требуется проведение оперативного лечения (< 5 %). Среди детей, которым проводится антенатальный ультразвуковой скрининг, благоприятный прогноз чаще всего оказывается правомочным при средней степени гидронефроза. Кроме того, важно отметить, что при выявлении гидронефроза в третьем триместре более высока частота подтвержденной постнатальной патологии, что может потребовать оперативного лечения. При наблюдении АНГ плода нецелесообразно полагаться на однократное УЗИ, обследование нужно проводить периодически. В исследованиях было показано, что если при повторном УЗИ отмечается стабильное течение или уменьше ние степени АНГ, вероятность постнатального оперативного лечения мала, повторные антенатальные исследования могут уменьшить необходимость в постнатальном обследовании детей.

Течение гидронефроза

Пренатальное разрешение АНГ в течение беременности не имеет клинически значи мых последствий в постнатальном периоде у ребенка. Большая часть гидронефрозов, диагностированных во втором триместре, самостоятельно разрешается при наблюде нии в третьем триместре. Кроме того, за редким исключением, гидронефроз, который разрешился, или уменьшилась его степень со второго по третий триместр беременности, не имеет клинически значи мого проявления в постнатальном периоде. Наоборот, в случаях прогрессирования заболевания в течение беременности последствия в постнатальном периоде могут быть клинически значимыми.

Диагностика гидронефроза

УЗИ – наиболее часто используемый метод визуализации в детской практике. Отсутствие радиационного облучения делает его лучшим способом для наблюдения за состоянием почек как в пре-, так и в постнатальном периоде. Однако на информативность данного исследования влияют гидратационный статус беременной женщины, степень наполнения мочевого пузыря и навыки врача.

При рождении у детей отмечается относительная физиологическая дегидратация, что влияет на рекомендации по срокам постнатального УЗИ почек и мочевого пузыря. В отсутствие обструкции на уровне нижних мочевых путей УЗИ ребенку нужно проводить не ранее чем на 2-й день жизни. При обследовании нужно оценить следующие показатели: размер почек, размер лоханки (передне-задний), наличие кист почек, толщину паренхимы и размер мочеточника. Также очень важно оценить состояние мочевого пузыря, что влияет на состояние верхних мочевых путей. Например, уретеро целе, которое является причиной мегауретера, можно выявить при УЗИ мочевого пузыря. При оценке состояния собирательной системы в динамике нужно обязательно обращать внимание на степень наполнения мочевого пузыря.

Сроки обследования: – при одностороннем гидронефрозе с нормальной контралатеральной почкой постнатальное обследование должно выполняться через 1 неделю после рождения ребенка. У пациентов с высоким риском возникновения инфекции мочевых путей (девочки, мальчики, которым не выполнялось обрезание, со средней или тяжелой формой гидронефроза, семейным анамнезом ПМР) до первого обследования и выработки тактики дальнейшего лечения или наблюдения должна проводиться антибиоти копрофилактика; – при двустороннем гидронефрозе и гидро нефрозе единственной почки или при подозрении на наличие инфравезикальной обструкции показано выполнение максимально раннего УЗИ, желательно до выписки ребенка из родильного дома.

Во многих исследованиях было доказано, что однократного УЗИ с нормальными показате лями в течение первой недели жизни ребенка недостаточно для исключения обструкции. Повторное УЗИ рекомендуется выполнять через 1 мес после рождения ребенка как начало последующего наблюдения за ребен ком. Частота позднего прогрессирования или рецидивирования гидронефроза составляет около 1–5 %. При позднем прогрессировании гидронефроза или рецидивировании заболевание имеет высокую степень (III–IV), у большей части пациентов имеются симптомы заболевания. Время позднего прогрессирования или рецидивирования может варьировать от нескольких месяцев до 5–6 лет. Следовательно, длительное наблюдение целесообразно у этих пациентов, но точные сроки еще не определены.

Также не оценена экономическая составляющая такого наблюдения, поэтому некоторые врачи рекомендуют прекратить рутинное наблюдение за пациентами с гидронефрозом I–II степени и рекоменду ют обращение за консультацией при возникновении инфекции мочевых путей или боли. Однако есть и сторонники проведения УЗИ и выполнения анализов мочи каждые 6–12 мес в течение 2–3 лет. Более детальная схема постнатального наблюдения за детьми с пренатально выявленным гидронефрозом представлена в табл. 2.

Однако, несмотря на предложенные алгоритмы наблюдения и лечения пациентов с антенатально выраженным гидронефрозом, каждый случай индивидуален и приведенные цифры, проценты и данные исследований призваны помочь врачу проконсультировать, объяснить возможные исходы будущим родителям еще нерожденного ребенка и вместе с ними после рождения наблюдать его, чтобы исключить возможные осложнения, но в то же время не выполнять неоправданные инвазивные методы диагнос тики и оперативного лечения.

Таблица 2. Схема постнатального наблюдения за детьми с пренатально выявленным гидронефрозом

Степень АНГ Рекомендации
по антибиотикопрофилактике
Результаты постнатального УЗИ
(2–4 нед)
Рекомендации по выполнению
цистографии
Рекомендации по
ультразвуковому наблюдению
Начальная Нет Разрешение
Умеренный (SFU I–III)
Выраженный (SFU III–IV)
Нет
Нет/да
Да (2–4 нед)
1 год
1 год
3–6 мес
Умеренная Да Разрешение
Умеренный/выражен-
ный (SFU I–IV)
Нет
Да (2–4 нед) (если да – микционная цистоурет-
рография (МЦУ), антибиотики;
если нет – МЦУ, нефросцинтиграфия)
1 год
3–6 мес
Выраженная Да Разрешение
Умеренный/выражен-
ный (SFU I–IV)
Да (2–4 нед)(если да – МЦУ, антибиотики;
если нет – МЦУ, нефросцинтиграфия)
3–6 мес
Особые состояния Рекомендации по антибио
тикопрофилактике (
на основании данных
пренатального УЗИ)
Когда выполнять
постнатальное
УЗИ?
Рекомендации по МЦУ Рекомендации
по УЗИ
Двусторонний умеренный или выраженный гидронефроз Да 1–3 дня после рождения Да (1–7 дней)
Если да – МЦУ, антибиотики;
если нет – МЦУ, нефросцинтиграфия
Если + ПМР, то возможно оперативное лечение
В зависимости
от заболевания
Аномалии мочевого пузыря / уретры
Дивертикулы
Утолщение стенки мочевого пузыря
Уретероцеле
Расширение заднего отдела уретры
Да 1–3 дня после рождения Да (1–7 дней)
Если да – МЦУ, антибиотики;
если нет – МЦУ, возможно нефросцинтиграфия
Если + ПМР, то возможно оперативное лечение
В зависимости
от заболевания
Расширенный мочеточник Да 2–4 нед Да (1–7 дней)
Если да – МЦУ, антибиотики;
если нет – МЦУ, возможно нефросцинтиграфия
В зависимости
от заболевания

 

 

0
Ваша оценка: Нет