You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Принципы и современное состояние диагностики и стадирования герминогенных опухолей яичка

Александр Константинович Носов
К.м.н., зав. хирургическим онкоурологическим отделением НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, ст. науч. сотр.
nakuro@yandex.ru
Эльдар Мухамедович Мамижев
Аспирант хирургического онкоурологического отделения НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова
mamijev@mail.ru

За прошедшие три 10-летия герминогенные опухоли (ГО) стали одним из немногих онко­логических заболеваний, для которых найдено высокоэффективное лечение. В настоящее время 5-летняя общая и скорректированная выживаемость в США и Европе составляет не менее 95 %. Это обусловлено уникальной чувствительностью ГО к химиопрепаратам, в частности к цисплатину. Преимущественно молодой возраст больных позволяет применять для химиотерапии высокотоксичные схемы и агрессивное хирургическое лечение. ГО являются редкой патологией, составляя 1-1,5 % от всех онкологических заболеваний мужчин и 5 % среди новообразований урогенитальной системы. Болеют преимущественно молодые люди со средним возрастом 35 лет, среди которых ГО служат одной из основных причин смерти от онкологических заболеваний. Подобная высокая заболеваемость и смертность в социально значимом возрасте, а также хорошие показатели излечиваемости определяют важность проблемы для специалистов. К сожалению, сохраняется недостаточная осведомленность молодых мужчин и врачей общей практики об этом заболевании, что часто служит причиной поздней обращаемости и возможных диагностических ошибок.

Показатели заболеваемости и смертности от ГО яичка в Санкт-Петербурге и Ленинградской области

По данным канцеррегистра Санкт-Петербурга в 2010 г. в абсолютных цифрах выявлено 47 впервые заболевших мужчин, что в стандартизованных показателях составляет 1,7 на 100 000 населения. Заболеваемость раком яичка в Санкт-Петербурге в 2011 г. заняла 60-е место среди 81 региона России.

В Санкт-Петербурге, как и в большинстве развитых стран Европы, а также США, в последние несколько 10-летий отмечается рост уровня заболеваемости ГО яичка с процентом прироста в абсолютных цифрах за период с 1980 по 2008 г. 67,9 %.%. К сожалению, при значительном приросте заболеваемости уровень общей выживаемости в Санкт-Петербурге остается на 25 % ниже, чем в США и странах Европы (табл. 1).

Таблица 1. Общая выживаемость (%) больных ГО яичка в Санкт-Петербурге, США и Европе за период с 2002 по 2003 г. (В.М. Мерабишвили, 2011)

  Однолетняя 5-летняя 10-летняя
С.-Петербург 85,6 73,2 -
Европа 98,2 95,6 94,3
США 98,6 95,7 95,1

Низкий уровень выживаемости больных ГО яичка прежде всего обусловлен поздней диагностикой, так как стадия заболевания является главным фактором прогноза и выбора необходимого объема лечения. Выживаемость больных ГО яичка достоверно снижается в поздних стадиях процесса (табл. 2).

Таблица 2. Общая выживаемость (%) больных ГО яичка за период с 2002 по 2003 г. в зависимости от стадии заболевания (В.М. Мерабишвили, 2011)

  I II III IV Без стадии
Однолетняя 100,0 89,7 78,6 45,8 88,9
2-летняя 100,0 79,5 64,3 18,2 78,8
5-летняя 100,0 76,9 64,3 18,2 66,7

В Санкт-Петербурге 75,1 % больных на момент постановки диагноза имеют распространенное заболевание, тогда как в США и странах Европы этот показатель не превы­шает 40 % (табл. 3).

Таблица 3. Распределение (%) больных ГО яичка на момент установления диагноза в Санкт-Петербурге, США и Европе (В.М. Мерабишвили, 2011)

  США
1996–2003
Европа
1996–2003
Санкт-Петербург
1994–1997 1998–2001 2002–2003
I 100,0 89,7 78,6 45,8 88,9
II 100,0 79,5 64,3 18,2 78,8
III 100,0 79,5 64,3 18,2 78,8
IV 100,0 79,5 64,3 18,2 78,8
Без стадии 100,0 76,9 64,3 18,2 66,7

Обращает на себя внимание наличие пациентов, которым стадирование либо не проводилось (9,2 %), либо выполнялось неадекватно - в 11,3 % случаев указана IV стадия, в то время как в классификации TNM (7-е издание, 2009 г.) IV стадия для ГО яичка не предусмотрена. Таким образом, у 1/5 больных ГО яичка на момент постановки диагноза и начала лечения истинная стадия болезни оставалась неизвестной.

Несвоевременная диагностика

Более 90 % ГО у мужчин представлены новообразованиями яичка, т. е. могут быть отнесены к опухолям наружной локализации, доступным осмотру и пальпации. Тем не менее на момент обращения к врачу только у 40 % больных процесс ограничен яичком; у большинства пациентов лечение начинается при наличии метастатического поражения забрюшинных лимфатических узлов (ЛУ) (40 %) и отдаленных метастазов (20 %). По данным Б.П. Матвеева (2001) ситуация представляется еще более мрачной - из 798 больных опухолью яичка, направленных в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, только 155 (19,5 %) поступили в I и II стадии заболевания. В последние годы по Санкт-Петербургу отмечается некоторое увеличение числа больных ГО яичка в I стадии (см. табл. 3), что, по всей видимости, связано с более серьезным отношением молодых мужчин к своему здоровью, а также с повышением осведомленности врачей об этом заболевании.

Ознакомление с литературой наводит на мысль о том, что онкологи в последнее время склонны, главным образом, обсуждать и популяризировать несомненно выдающиеся достижения в области лечения ГО яичка, уделяя недостаточно внимания анализу причин их поздней диагностики. Между тем нельзя отрицать, что эта сторона проблемы не может не оказывать существенного влияния на качество и продолжительность жизни пациентов. Своевременность диагностики определяется временем от появления первых симптомов опухоли до постановки диагноза. E. Huyghe и соавт. (2003) в ретроспективном анализе влияния поздней диагностики (ПД) на стадию и выживаемость больных ГО яичка проанализировали данные 542 пациентов из медицинских учреждений Франции за период с 1983 по 2002 г. Они продемонстрировали достоверное влияние ПД на стадию заболевания у пациентов с несеминомой и в общей популяции, у больных семиномой подобная корреляция не выявлена.

Время ПД в течение 20-летнего периода исследования не изменилось и составило при семиномах 4,9 ± 6,1 мес, при несемином- ных ГО - 2, 8 ± 4,0 мес. Влияние на выживаемость больных ГО также отмечено только в группе несемином.

В НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова проведен ретроспективный анализ на основании данных историй болезни 294 пациентов, проходивших лечение в разных стационарах города и области в период с 1998 по 2011 г., а также их анкетирования на момент последнего обращения к врачу. Медиана времени от появления первых симптомов до постановки окончательного диагноза составила 14 недель в общей популяции, у больных семиномой - 17 недель и с несеминомной опухолью яич­ка (НГОЯ) - 13 недель. Для анализа влияния роли пациента и врача общей практики на задержку диагноза временной промежуток был разделен на 3 периода. Медиана периода от появления первых симптомов и/или подозрения на новообразование яичка до обращения пациента к врачу в общей популяции составила 9,5 недель, от первого обращения до орхифуникулэктомии - 3 недели и от хирургического лечения до окончательной постановки диагноза - 2 недели. Для семиномы эти интервалы времени составили соответственно: 11; 4 и 2 недели. А для НГОЯ - 9; 3 и 2 недели. При распределении данных групп пациентов по стадиям заболевания медиана време­ни от первых симптомов и/или подозрения на новообразование яичка до окончательной постановки диагноза в общей популяции составила: I стадия - 13 недель; II - 23 и III - 21. При семиноме: I стадия - 14 недель; II - 25 и III - 28. При НГОЯ: I стадия - 10 недель; II - 21 и III - 21. При статистическом анализе была выявлена достоверная зависимость стадии заболевания от времени диагностической задержки, как в группе общей популяции (р < 0,001), так и среди больных семиномой (р = 0,001) и НГОЯ (р < 0,001). Таким образом, в нашей группе больных стадия заболевания достоверно зависела от времени задержки диагноза при ГО. Сокращение этого временного промежутка может привести к диагностике на ранних стадиях и снижению объема необходимых лечебных мероприятий, а также улучшению показателей выживаемости больных ГО яичка.

Одной из главных причин поздней диагностики опухолей яичка является свойственное молодым людям стремление скрывать врожденные дефекты и возникающие недуги, особенно если это касается столь интимной локализации, как половые органы. Б.П. Матвеев (2001) отметил, что опухоли яичка в ранних стадиях не сопровождаются болями или другими неприятными субъективными симптомами, в связи с чем долго не возникает дополнительных стимулов для обращения к врачу.

В ряде случаев играет роль отсутствие у пациентов элементарных медицинских знаний и невнимательное отношение к своему здоровью.

Опухоли яичка являются редким заболеванием и поэтому недостаточно хорошо известны врачам общей практики, хирургам поликлиник и медицинских комиссий при военкоматах. Естественно, что, выявив патологию мошонки, врач в первую очередь думает о банальных процессах - гидроцеле, гематоцеле, орхиэпидидимите, перекруте семенного канатика или придатка яичка и не всегда выполняет исследования, непосредственно на­правленные на диагностику злокачественного новообразования (ультразвуковое исследова­ние (УЗИ) мошонки, забрюшинных ЛУ, почек и печени, анализ крови с целью определения уровня опухолевых маркеров, рентгенологическое исследование органов грудной полости).

P. Albers и соавт. (2005) рекомендуют при осмотре пациента и изучении анамнеза уделять должное внимание процессам, именуемым эпидемиологическими факторами риска развития опухолей яичка. К числу таких фак­торов следует относить крипторхизм, атрофию или гипотрофию яичка с уменьшением его объема < 12 мл, синдром Клайнфелтера, новообразования яичка у кровных родственников (отца и братьев), опухоль противоположного яичка (в т. ч. и CIS), а также бесплодие.

Роль травмы мошонки и вирусного орхита после эпидемического паротита в анамнезе убедительно не доказана, хотя не исключается, что эти факторы могут иметь значение как причина атрофии яичка. Изучается возможная этиологическая роль инфицирования вирусом иммунодефицита человека (G.J. Bosl и соавт., 2005).

Согласно клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов на сегодняшний день польза скрининговых программ не доказана, однако было показано, что стадия и прогноз заболевания непосредственно связаны с ранней диагностикой, поэтому при наличии клинических факторов риска мужчинам должно быть рекомендовано регулярное самообследование.

Обследование и лечение в неспециализированном медицинском учреждени

Низкая заболеваемость ГО яичка требует концентрации этих пациентов в руках узких специалистов. Естественно, что большой поток больных повышает компетентность врачей, что позволяет принимать правильные решения даже в нетипичных ситуациях, а также способствует «концентрации» пациентов с ГО в определенных специализированных центрах.

Доказательством этого служит прямая зависимость выживаемости больных с распространенными ГО от квалификации лечивших их врачей. M.J. Harding и соавт. (1993) в ретроспективном анализе результатов обследования и лечения 440 больных несеминомными ГО в Соединенном Королевстве продемонстрировали, что уровень 5-летней общей выживаемости был лучше в специализированных центрах по сравнению с остальными. В основном это было связано с более высоким уровнем соблюдения национального протокола лечения этих больных - 97 % и 61 % (р < 0,001). L. Collette и соавт. (1999) проанализировали результаты рандомизированного исследования 30895/ТЕ13, проведенного European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) and Medical Research Council (MRC) с мая 1990 по июнь 1994 г. В исследование были включены 380 больных несеминомной ГО с плохим прогнозом, у которых оценивалась эффективность химиотерапии. Центры, где за 4 года исследования было пролечено не более 5 пациентов, по сравнению с центрами с большим числом больных, имели значимо высокую 2-летнюю Общую 62 % (95 % CI48-75 %) и 77 % (95 % CI72-81 %) и 2-летнюю без прогрессирования 55 % (95 % CI40-69 %) и 73 % (95 % CI68- 78 %) выживаемости. Эти различия объясняются более строгим соблюдением протокола химиотерапии за счет адекватного лечения осложнений, а также частотой и обширностью хирургических вмешательств с целью удаления резидуальных масс.

На основании этих результатов урологам первичного звена нужно сразу направлять больных с подозрением на ГО яичка в специализированный онкологический стационар, а не стремиться выполнить орхифуникулэкгомию, и только после этого рекомендовать обратиться к онкологу.

Нарушение протокола рекомендованного обследования и лечения, а также сроков их проведения

В типичных случаях опухоль определяется как участок уплотнения ткани яичка и на начальных стадиях обьино не вызывает болей. Тем не менее C.V. Comiter и соавт. (1995) считают, что упорные боли в мошонке могут быть ранним признаком злокачественного новообразования и должны рассматриваться как показание для УЗИ даже при отсутствии пальпаторных изменений.

По мере роста опухоли появляется асимметрия мошонки; яичко и его придаток сливаются в единый конгломерат, граница между ними стирается. Со временем опухолевая инфильтрация может распространяться на семенной канатик, что сопровождается его утолщением и уплотнением. Опухоль может развиваться на фоне скопления жидкости в оболочках яичка, поэтому выявление признаков гидроцеле (например, по результатам исследования в проходящем свете - диафаноскопии) не исключает диагноз новообразования.

При осмотре больного следует обращать внимание на тип оволосения, характер распределения жировой клетчатки, размеры грудных желез и степень развития наружных половых органов. Наличие признаков раннего полового созревания у детей и феминизации у взрослых может быть симптомом негерминогенной опухоли яичка (В.Б. Матвеев, М.И. Волкова; 2003).

Пальпировать пораженные метастазами забрюшинные ЛУ удается только при их значительном увеличении. Чаще других пальпаторно определяются метастатически измененные надключичные ЛУ. У больных, перенесших в прошлом операции в паховомошоночной области, лимфоотток от яичка извращается, в связи с чем сравнительно рано может появляться увеличение паховых ЛУ.

В нашем исследовании на момент обращения пальпируемое образование яичка имелось в 91,2 %, боль в мошонке в 48 %. Проявления распространенности процесса: симптомы интоксикации - 12,5 %, боль другой локализации - 15,9 %, пальпируемые ЛУ - 15,1 %.

Наиболее заметная роль в диагностике опухолей яичка и оценке степени распространенности процесса принадлежит УЗИ. Для получения отчетливого изображения ткани яичка рекомендуется использование датчика с частотой 7,5 MHz. В типичных случаях опухоль представлена одним или несколькими гипо- эхогенными очагами (G.J. Bosl и соавт., 2005). В целом чувствительность УЗИ в распознавании тестикулярных опухолей приближается к 100 %. Выполнение УЗИ яичек считается обязательным во всех случаях, если у молодого мужчины выявлены либо признаки забрюшинной опухоли, либо метастазы во внутренних органах, либо повышенный уровень хорионического гонадотропина и/или альфафетопротеина (P. Albers и соавт., 2005).

Адекватное стадирование опухоли с помощью УЗИ затруднительно в связи с невозможностью четкой визуализации белочной оболочки яичка. При семиноме, характеризующейся четкими границами опухоли, определить стадию Т удается в 45 % случаев; при несеминомах точность стадирования на основании УЗИ снижается до 8 %.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) мошонки при опухолях яичка демонстрирует чувствительность и специфичность, приближающиеся к 95-100 %, однако широкое практическое использование метода вряд ли может быть оправданно из-за его высокой стоимости.

Исключительно важным для диагностики и стадирования ГО яичка является исследование сывороточных маркеров - альфа-фетопротеина (АФП), |3-субьединицы хорионического гонадотропина человека (|3-ХГЧ) илакгатдегидрогеназы (ЛДГ). Период полужизни для АФП сыворотки крови в среднем составляет 5-7 дней, а для р-ХГЧ примерно 2-3 дня. Необходимо определять уровень опухолевых маркеров перед орхифуникулэкгомией и затем еженедельно после ее выполнения, вплоть до нормализации показателей.

Важным этапом диагностики и первым шагом в лечении, как правило, служит удаление пораженного яичка и семенного канатика с гистологическим исследованием операционного материала. Эта технически несложная операция должна выполняться только из пахового доступа, где первым этапом осуществляется перевязка и пересечение семенного канатика на уровне внутреннего отверстия пахового канала (рис. 1).

Рис. 1. Паховый доступ и выделение семенного канатика при выполнении орхифуникулэктомии

Тем не менее, до сих пор нередко можно видеть больных, которым яичко было удалено из разреза на мошонке (рис. 2).

Рис. 2. Больной Н., 35 лет, с неправильно выполненным мошоночным доступом после орхифуникулэктомии

При таком доступе частота местных рециди­вов выше, а также вовлекаются нетипичные пути лимфоотгока, способствующие раннему поражению паховых и тазовых ЛУ (рис. 3). Надо помнить, что первичная опухоль часто менее чувствительна к химиотерапии, чем метастазы.

Рис. 3. Местный рецидив ГО яичка у того же больного спустя 3 мес после выполнения орхифуникулэктомии мошоночным доступом

В нашем анализе операция выполнена из пахового доступа в 28,9 %, из мошоночного доступа - в 40,5 % и из пахово-мошоночного - в 23,8 % случаев.

Лечение больных ГО яичка планируется на основе достоверных сведений о морфологической структуре новообразования и стадии процесса. На этапе установления клинической стадии ведущая роль принадлежит методам лучевой диагностики.

Самым доступным и самым недорогим методом оценки состояния забрюшинных ЛУ, печени и почек является УЗИ. Точность метода при метастазах больших размеров приближается к 90 %, однако при диаметре ретроперитонеальных ЛУ < 2,5 см частота ошибок существенно возрастает.

Наиболее совершенным методом визуализации очагов метастатического поражения как ниже, так и выше диафрагмы является компьютерная томография (КТ). МРТ, по мнению большинства исследователей, не продемонстрировала существенных преимуществ перед КТ в оценке состояния пораженных ЛУ и, как правило, может не выполняться. К сожалению, ни КТ, ни МРТ не позволяют визуализировать микрометастазы в неувеличенных ЛУ.

По результатам проведенного анализа выполнение протокола обследования больных ГО яичка крайне неудовлетворительное. УЗИ мошонки выполнено только у 40 %, определение сывороточных маркеров ГО в соответствии с рекомендациями - в 14,9 % случаев, КТ органов брюшной полости - в 45,1 %, КТ грудной клетки - в 29,8 %, МРТ органов мошонки - в 12,9 %. Таким образом, можно сделать вывод, что к моменту начала лечения правильно стадированные случаи заболевания просто отсутствуют, а лечение выбирается случайно.

0
Ваша оценка: Нет