Шестой выпуск газеты для урологов "Урология сегодня" 2011 год
Лечение диссеминированного рака почки
 |
Вагиф Ахмедович Атдуев Д.м.н., проф. кафедры хирургии ФОИС Нижегородской ГМА atduev@mail.ru |
В мае 2007 г. при обследовании по поводу болей в правой половине живота пациенту В., 65 лет, было выполнено УЗИ органов брюшной полости и почек, обнаружившее опухоль верхней половины правой почки размером 10 х 6 см. Диагноз опухоли правой почки был в последующем подтвержден при КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Метастазов в лимфатических узлах и отдаленных метастазов выявлено не было. В начале июня 2007 г. пациенту было проведено хирургическое лечение: выполнены тораколюмботомия и радикальная нефрэктомия справа. При гистологическом исследовании операционного материала диагностирован светлоклеточный вариант почечно-клеточного рака с прорастанием в капсулу почки, но не выходящий за ее пределы, степень дифференцировки G2. Послеоперационный период протекал без осложнений, и больной был вскоре выписан и переведен на амбулаторное лечение под наблюдением онколога по месту жительства.
Контрольные обследования пациент не проходил, а в октябре 2008 г. обратился за медицинской помощью по поводу упорного сухого кашля. Рентгенографическое исследование грудной клетки выявило метастазы в легкие. С помощью УЗИ был диагностирован опухолевый конгломерат над аортой в области сосудистой ножки левой почки общим размером 10 х 6 см. Подтверждение диагноза было получено методом МРТ: в области ворот левой почки была обнаружена опухоль с неровными контурами, тесно прилегающая к сосудам, размером 7,4 х 3,9 х 3,6 см, а также увеличенные парааортальные лимфатические узлы (рис.1 а,b). На КТ легких от 04.12.08 было выявлено 4 метастаза опухоли: очаги размерами 28 х 19 мм, 12 х 17 мм и 5 х 4 мм в правом легком и очаг размером 10 х 8 мм в левом легком (рис. 2 а,b). Больному был назначен таргетный препарат Нексавар в дозе 400 мг 2 раза в день. На контрольной МРТ органов брюшной полости, выполненной через 2 мес, была выявлена некоторая положительная динамика в виде уменьшения размеров образования и появления участков распада внутри узлов. На КТ легких дополнительных метастазов обнаружено не было, а размеры уже имевшихся очагов оставались прежними. Еще спустя месяц при проведении УЗИ было отмечено разделение имеющегося ранее конгломерата на 2 опухолевых узла размерами 61 х 37 мм и 29 х 33 х 35 мм. Таким образом, была зафиксирована стабилизация процесса и трансформация опухоли в резектабельное состояние.
27 марта 2009 г. пациенту была выполнена лапаротомия, удаление опухоли ворот левой почки с адреналэктомией слева и забрюшинной лимфодиссекцией. Гистологическое исследование опухолевых узлов из ворот левой почки и надпочечника установило наличие светлоклеточного варианта почечно-клеточного рака с врастанием в жировую клетчатку со степенью дифференцировки G3, и в 2 из удаленных лимфатических узлов – метастазов вышеописанной опухоли. Больной получил рекомендацию продолжить прием Нексавара в прежней дозировке. Несмотря на то, что побочные явления терапии Нексаваром (артериальная гипертензия, купируемая медикаментозно, и сухость кожных покровов) были выражены умеренно, пациент самостоятельно снизил дозу препарата до 200 мг, 1–2 раза в день.
При обследовании 27 августа 2009 г. на КТ легких было установлено резкое уменьшение размеров имевшихся ранее метастазов в нижней доле правого легкого и в язычковом сегменте левого легкого, однако появилось 2 новых метастаза в верхней доле правого легкого и увеличился в размерах метастаз в корне правого легкого, что сопровождалось резким сужением просвета верхнедолевого бронха (рис. 3 а,b). В брюшной полости при проведении КТ патологии выявлено не было. Больному было настойчиво предписано соблюдать дозировку препарата. С сентября 2009 г. пациент принимает Нексавар в дозе 600 мг/сут (1 таблетка утром и 2 таблетки на ночь). Обследование, проведенное 25 ноября 2009 г., показало удовлетворительное состояние больного, жалоб нет, при проведении КТ отмечено отсутствие новых очагов в легких, уменьшение количества и размеров метастазов в правом легком и некоторое расширение просвета правого верхнедолевого бронха (рис. 4 а,b).
Приведенное описание клинического случая демонстрирует эффективность терапии диссеминированного рака почки Нексаваром в сочетании с хирургическим лечением. На протяжении всего периода лечения Нексаваром состояние больного оставалось стабильным: статус по шкале ECOG оставался неизменным и равнялся 1. Хотелось бы также отметить зависимость эффекта лечения от назначения оптимальной дозы препарата и его выполнения. Уникальность представленного наблюдения заключается в том, что фактически Нексавар был применен в качестве неоадъювантной терапии перед оперативным вмешательством, что позволило перевести пациента из неоперабельного состояния в операбельное и успешно удалить крупный метастаз опухоли в области ворот левой почки. В ближайшем будущем, в случае достижения стабилизации процесса в правом легком на фоне терапии Нексаваром (единственный метастатический очаг в левом легком уже склерозирован), может появиться возможность поставить вопрос об удалении также и легочных метастазов.
Рис. 1 а,b. Магнитно-резонансная томография. Над сосудами единственной левой почки имеются опухолевые узлы
Рис. 2 а,b. Компьютерная томография легких до лечения. Метастазы в обоих легких
Рис. 3 а,b. Компьютерная томография легких. Появились метастазы в верхней доле правого легкого, увеличился в размерах метастаз в корне правого легкого, резко сужен просвет верхнедолевого бронха
Риc. 4 а,b. Компьютерная томография легких. Количество и размеры метастазов в верхней доле правого легкого уменьшились. Несколько расширился просвет верхнедолевого бронха
»
- Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы получить возможность отправлять комментарии
