You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Возможности современной контактной литотрипсии

Алексей Георгиевич Мартов Алексей Георгиевич Мартов
Д.м.н., проф. кафедры эндоскопической урологии РМАПО, зав. отделением эндоурологии ГКУБ № 47
martovalex@mail.ru

Контактная литотрипсия (КЛТ) давно и прочно вошла в повседневную практику урологов. Если еще несколько лет назад КЛТ выполнялась лишь в крупных урологических центрах, то в настоящее время аппаратурой для ее проведения оснащены многие урологические отделения городских и районных больниц. О возможностях современной КЛТ и аппаратуре для этого вмешательства мы поговорили с д.м.н., профессором Алексеем Георгиевичем Мартовым.

- Какие виды КЛТ существуют?

Начну перечисление в историческом порядке механическая, электрогидравлическая (используются высокоэнергетические разряды на верхушке электрода), ультразвуковая (дробление с помощью ультразвуковых волн 20-27 кГц, которые образуют высокочастотные синусоидальные вибрации, приводящие к дроблению камня), пневматическая (воздушные компрессоры или электромагнитные ударно-волновые эмиттеры) и ее разновидности пьезоэлектрическая, лазерная и электроимпульсная.

- В каких случаях выполняется КЛТ?

Если кратко, то КЛТ применяется во всех случаях, когда по каким-то причинам невозможно достать камень целиком во время эндоскопического вмешательства, нельзя применить дистанционную литотрипсию (ДЛТ) или она оказалась неэффективной. В таких случаях камень разрушают с помощью КЛТ и потом удаляют его фрагменты из организма.

- Когда в нашей стране начали применять КЛТ?

КЛТ начали применять в СССР с 60-х годов XX века. Первым аппаратом был отечественный «Урат», который позже был модернизирован в «Байкал». Это электрогидравлический литотриптер, который широко использовался в то время.

- Можно ли классифиицровать литотриптеры кроме как по механизму действия?

Их можно классифицировать по мощности: самые мощные электрогидравлические, затем пневматические, лазерные, электроимпульсные, ультразвуковые. По опасности (травматичности): наибольшей травматичностью обладают электрогидравлические литотриптеры, наименьшей пневматические. По применению: в почках чаще применяют ультразвуковые литотриптеры, главным образом потому, что они сочетаются с активной аспирацией, в мочевом пузыре лазерные (большим плюсом служит возможность дозировано применять энергию) и пневматические, в мочеточнике лазерные. Лазерная литотрипсия не приводит к ретроградному смещению камня, не проталкивает его в почку, что нередко происходит при пневматической литотрипсии. По зондам: литотриптеры с ригидными и гибкими зондами и т. д.

- Зависят ли осложнения от вида литотриптера?

Да, конечно. Те или иные осложнения могут быть связаны с определенным видом литотрипсии или литотриптера. Самый мощный литотриптер, но и самый травматичный это электрогидравлический. При выполнении КЛТ с помощью электрогидравлических литотриптеров возможно повреждение целостности органа в виде перфорации его стенки, развития кровотечения, препятствующего дальнейшему выполнению эндоскопического вмешательства. Пневматические литотриптеры очень мощные и в то же время безопасные в отношении повреждения слизистой мочеточника (лоханки, мочевого пузыря). Само воздействие практически не повреждает слизистую. Обычно литотрипсия протекает без осложнений. Другое дело, если во время операции происходит перфорация стенки органа, но это не имеет никакого отношения к литотрипсии, а относится к способу и умению выполнять операцию.

Одним их самых лучших литотриптеров, применяемых сейчас в урологии, является литотриптер компании EMS «ЛитокластМастер» (LithoClast® Master). Он был создан в 90-х годах прошлого столетия, но в то время он был только пневматическим. Современный литотриптер этой марки сочетает в себе 2 вида литотрипсии пневматическую и ультразвуковую и может применяться для фрагментации камней любой локализации. Оба блока (пневматический и ультразвуковой) располагаются в одном корпусе и могут применяться как в комбинации, так и по отдельности. Ультразвуковой литотриптер это единственный литотриптер, который имеет активную аспирацию, что очень удобно при работе с камнями почек, при плотных камнях в мочеточниках и мочевом пузыре. При лазерной литотрипсии высокая температура поверхности камня может привести к термическому повреждению мочеточника. Но, учитывая, что глубина воздействия около 1 мм, как правило, это не катастрофично.

Механические литотриптеры чреваты возникновением выраженных контактных кровотечений, повреждениями слизистой, поэтому механические литотриптеры сегодня мало где применяются. Электроимпульсные и электрокинетические это малотравматичные и довольно эффективные литотриптеры, но также возможны перфорация лоханки, нарушение целостности стенки мочеточника.

- Всегда ли устанавливают стент после КЛТ в мочеточнике?

Не обязательно. Если камень удаляется целиком, без технических сложностей, то можно установить мочеточниковый катетер или вообще обойтись без дренирования. Все зависит от конкретного клинического случая.

Если есть суправезикальная обструкция при камнях верхних мочевых путей, гидронефротическая трансформация и выраженные воспалительные изменения, то почка нередко предварительно дренируется нефростомой, а потом проводится КЛТ в мочеточнике.

- С чем связана дизурия, возникающая после КЛТ?

Обычно она не связана с самой литотрипсией. Дизурия чаще возникает в результате продвижения крупного инструмента по уретре к мочевому пузырю. Чем крупнее инструмент, тем выше риск возникновения дизурии.

- Как Вы устраняете дизурию?

Это стандартная противовоспалительная терапия антибиотики, уросептики в течение 7-10 дней, альфа-блокаторы и фитопрепараты на протяжении 30 дней. Разный механизм действия этих препаратов позволяет купировать дизурию в короткие сроки. Особенно хочется отметить применение альфаадреноблокаторов у пациентов с внутренним стентом они позволяют на 33 % снизить выраженность ирритативных симптомов, связанных с наличием стента, и улучшить качество жизни больных.

Беседовала Виктория Шадеркина,
врач-уролог

5
Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 5 (1 vote)