Синдром хронической мошоночной боли

	Михаил Иосифович Коган Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., проф., директор НИИ урологии и нефрологии РостГМУ dept_kogan@mail.ru
	Игорь Иванович Белоусов К.м.н., доцент кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологииавдрологии РостГМУ belrost_dept@mail.ru

Хроническая боль органов мошонки является частным случаем синдрома хронической тазовой боли. Уже в 1990 г хроническая мошоночная боль (ХМБ) была определена как постоянная или периодическая боль длительностью 3 месяца и более, вызывающая значительные нарушения в повседневной жизни пациента.

Статистика. Точных данных по статистике пациентов со скротальной болью не существует, но следует помнить, что это вариант хронической тазовой боли, которая встречается до 16 % случаев при опросе здоровых мужчин в возрасте от 20 до 50 лет. ХМБ самая частая причина обращений к урологу в армии США, это до 1 % визитов к урологу в Канаде, до 2,5 % визитов к урологу в Швеции. Статистики по РФ нет. После опубликования в 2008 г. Обществом по изучению боли всесторонней классификации боли, к 2010 г были представлены новые данные по механизму мошоночной боли, в основе которого лежат выраженные проявления валлеровой дегенерации в нервах семенного канатика, артериях и мышце, поднимающей яичко (валлерова дегенерация термин, описывающий образование невромы в поврежденных аксонах, которая может являться источником болей у больного).

Этиология. Боль может быть следствием выявленной при обследовании пациента патологии: инфекция, опухоль, перекрут яичка, варикоцеле, гидроцеле, сперматоцеле, узелковый периартериит, травма и хирургические вмешательства, вазэктомия, паховая грыжа. Таких больных менее 25 %. Боль может быть отраженной, как следствие патологии иных органов и систем организма. Таких пациентов более 25 %. Но в 50 % случаев этиологию боли установить невозможно, что и составляет основу рассматриваемой проблемы.

Оценка боли. Боль является субъективным, многоизмеримым и сложным феноменом, ее невозможно измерить дополнительными методами исследований. В этом случае крайне важна роль анкетирования как метода субъективной оценки пациентом своего страдания. В этом могут помочь: визуальная аналоговая шкала (Visual Analog Scale, VAS); числовая оценочная шкала (Numerical Rating Scale, NRS); словесная оценочная шкала (Verbal Rating Scale, VRS); опросник «Краткая оценка боли» (Brief Pain Inventory, BPI), регистрирующий боль на момент осмотра. В обязательном порядке пациент должен дать ответы на вопросы Европейского опросника качества жизни и опросника влияния боли PIQ-6. Последняя анкета позволяет оценить выраженность и воздействие боли за последние 4 недели на состояние здоровья индивидуума в целом и является механизмом позитивной обратной связи.

Обследование. При сборе анамнеза необходимо сделать акцент на начале, продолжительности, интенсивности, локализации и иррадиации боли, выявить ассоциированные и уточнить усиливающие или ослабляющие факторы боли, получить информацию по предыдущему лечению. Важны и психосоциальные вопросы: влияние боли на трудоспособность, симптомы депрессии, наличие половых эксцессов. Основная цель физикального осмотра поиск патологии, при которой возможна боль в мошонке, с элементами провоцирования боли. При отсутствии очевидных состояний, вызывающих боль, следует помнить об аггравации и синдроме Мюнхгаузена. Из дополнительных методов исследований важны ОАМ и ее культуральное исследование, анализ эякулята и отделяемого из уретры. В обязательном порядке выполняется дуплексное картирование тестикул и простаты. При подозрении на нейропатии и патологию тазовой диафрагмы важна нейрофизиологическая диагностика. Значимым является тест на анестезию семенного канатика анестетиком на уровне лонного бугорка в сравнении с плацебо. Применение МРТ ограничено, а ценность СКТ сомнительна.

Лечение. Лечение ХМБ это крайне сложный вопрос, как для исследователя, так и для практикующего врача, что связано с ограниченным числом рандомизированных контролируемых исследований, малым числом пациентов, отсутствием стандартизации в оценке боли и обследовании этих больных.

Общепринятым подходом в лечении является медикаментозная терапия, которая может включать антибиотики, антидепрессанты, противосудорожные препараты, стероиды и наркотические анальгетики. Допускаются выполнение невральных блокад, топическая электромагнитная энергия, нервная стимуляция. Нередко ведение пациента осуществляется совместно с психологом/психиатром, что может помочь ему жить с болью. При безуспешности терапевтического лечения единого подхода (стандарта) в дальнейшем ведении пациента нет. Если медикаментозное лечение не принесло результатов, пациент больше не может терпеть боль, а в болевой синдром вовлечены яичко и придаток, используются хирургические методы лечения.

Эффективность лечения скротальной боли за счет выполнения орхиэктомии при паховом доступе может составлять до 73 %, а при мошоночном доступе 55 %. В то же время неэффективность этого метода лечения, по данным ряда авторов, достигает 80 %. Показание к выполнению эпидидимэктомии локализация боли только в придатке, особенно после вазэктомии. При доказанных кистах, гранулемах, обструкции эффективность достигает 90 % при колебаниях общей эффективности метода от 10 до 86 %.

В настоящее время основным методом хирургического лечения считается денервация семенного канатика (ДСК), главным преимуществом которого служит сохранение тестикул. Принцип операции: разделение всех структур семенного канатика с сохранением только артерий (яичковой; мышцы, поднимающей яичко; семявыносящего протока), лимфатических сосудов и/или семявыносящего протока.

Алгоритм ведения идиопатической скротальной боли

В 1978 г. впервые была выполнена микрохирургическая ДСК (МДСК), а в последние годы нашли применение лапароскопическая и роботизированная ДСК и субингвинальное высвобождение кремастерных мышц. Эффективность МДСК по данным разных авторов, колеблется от 71 % до 89 %. В одной из работ, опубликованных в Американском журнале урологии (2010), изучена анатомическая основа МДСК. Авторы доказали прижизненными и аутопсийными исследованиями повреждение нервов в мышечных волокнах кремастера, в перивазальных тканях, сосудистых влагалищах и в периартериальных пространствах. Именно эти структуры и пересекаются в ходе микрохирургии.

Основным критерием отбора кандидатов для хирургического лечения скротальной боли идиопатического характера в настоящее время считается достижение анальгезии при местной анестезии семенного канатика как минимум вдвое.

Алгоритм клинических действий для ведения пациентов с хронической скротальной болью представлен на схеме.

С 2003 г. наша клиника имеет опыт МДСК у 37 больных. Полный эффект ликвидации боли достигнут у 30 больных, частичный у 5. Наша позиция оптимистична, и мы готовы работать с такими больными и в будущем. ЦЭ

P.S. На сайте www.uroweb.ru вы можете познакомиться с нашим докладом, сделанным на Пленуме Российского общества урологов (Краснодар, 2010 г.).

В написании статьи принимал участие д.м.н., ассистент кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии РостГМУ В.В. Митусов