Дистанционная и контактная литотрипсия с использованием оборудования фирмы Dornier

Дмитрий Иванович Дремин К.м.н., зав. отделением урологии Пермской крае вой клинической больницы, гл. внештатный уролог МЗ Пермского края ddremin@dom.raid.ru

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространенных урологических заболеваний и встречается не менее чем у 3% населения. Актуальность данной проблемы обусловлена тем, что в 65-70% случаев болезнь диагностируется у лиц в возрасте 20-60 лет, т. е. в наиболее активном трудоспособном периоде жизни (Н.К. Дзеранов, НА Лопаткин, 2007).

В отделении урологии Пермской краевой клинической больницы ежегодно проходит лечение около 500 больных с различными формами МКБ, что составляет около 40% от доли всех госпитализированных пациентов. Для улучшения качества оказания помощи больным МКБ в феврале 2009 г. для отделения было приобретено оборудование фирмы Dornier многофункциональный дистанционный литотриптер Dornier Compact Delta II и гольмиевый лазер Dornier Medilas H 20.

Выбор литотриптера Dornier Compact Delta II был сделан с учетом компактности данного аппарата и наличия высокоэффективного электромагнитного источника ударной волны EMSE 140f. Динамический диапазон, глубина проникновения и размер фокуса ударной волны, вырабатываемой EMSE 140f полностью отвечают требованиям, предъявляемым к современной ударно-волновой системе. Кроме того, ресурс работы ударноволновой терапевтической головки составляет 1 миллион импульсов. Данный литотриптер комплектуется русифицированной системой управления урологической информацией UIMS, предназначенной для цифровой визуализации и управления данными. Для улучшения информативности литотриптер оснащен интегрированной изоцентрически расположенной С-дугой, обеспечивающей надежную визуализацию камня и контроль за процессом дробления. В качестве системы ультразвуковой визуализации используется сканер известного производителя B-K Medical, оснащенный современными датчиками, позволяющими выполнять литотрипсию рентгеннеконтрастных конкрементов. Наличие в литотриптере синхронизации ударно-волновых импульсов с ЭКГ позволяет успешно проводить дистанционную литотрипсию (ДЛТ) у пациентов с выраженной патологией сердечной деятельности. Дополняет систему специальный мобильный моторизованный рентгенпрозрачный стол Dornier Relax+, на котором возможно выполнение как дистанционной литотрипсии, так и эндоурологических операций.С момента начала работы на дистанционном литотриптере нами было пролечено 505 пациентов с МКБ. Возраст больных составлял от 18 до 80 лет.

Величина конкрементов варьировала от 7 до 20 мм. Лечение проведено 326 пациентам с локализацией камня в почке (у 37 были рентгеннеконтрастные конкременты, у 97 конкремент расположен в верхней и у 82 в средней трети мочеточника). При отборе больных для лечения способом дистанционной ударно-волновой литотрипсии мы руководствовались общепринятыми показаниями. Мочеточниковый стент был установлен 14 больным при проведении ДЛТ камней единственной почки и наличии конкрементов величиной около 2 см. Перед применением литотрипсии больным назначали ненаркотические анальгетики и седативные препараты. Среднее количество импульсов за сеанс составило 3000. Полная фрагментация конкрементов после первого сеанса литотрипсии была достигнута у 133 больных с локализацией камня в почке и у 115 пациентов с расположением конкремента в мочеточнике. Среднее количество сеансов ДЛТ при локализации камня в почке было 1,8, а в мочеточнике 1,4. У 19 (3,7%) пациентов после ДЛТ камня почки сформировалась каменная дорожка, потребовавшая проведения контактной лазерной литотрипсии фрагментов и литоэкстракции. У 2 (0,4%) больных после частичной фрагментации конкрементов диагностированы небольшие субкапсулярные гематомы почки, разрешившиеся на фоне консервативного лечения.
Еще у 3 (0,6%) пациентов был диагностирован острый пиелонефрит, купированный консервативными мероприятиями. Эффективность лечения конкрементов почки составила 92,2%, а аналогичный показатель для лечения конкрементов мочеточника был равен 92,5%. Средний койкодень при лечении больных с локализацией камня в почке составил 10,2, а мочеточника 8,5 дней. В процессе эксплуатации аппарата поломок не возникало. На данный момент терапевтическая головка литотриптера выработала 2 миллиона импульсов, однако эффективность работы литотриптера остается высокой.

Основанием для выбора установки Dornier Medilas H 20 (HoYAG твердотельный импульсный лазер) послужило, прежде всего, наличие высокой мощности вырабатываемой энергии, достигающей 20 Вт. В качестве системы передачи излучения используется оптическое волокно, проходящее через рабочие каналы стандартных эндоскопов. Наличие зеленого пилотного луча улучшает целенаправленное воздействие. Большое значение имеет тот факт, что на запуск лазерной установки уходят буквально секунды, предварительного охлаждения не требуется, так как используется замкнутый тип воздушно-водяного охлаждения. Для подключения к сети питания не нужно специальных условий. Применение данного гольмиевого лазера позволяет не только раздробить любые конкременты независимо от их минерального состава и локализации, но и выполнить симультантное оперативное лечение стриктур уретры и мочеточника, уретероцеле и т. д. На выбор аппаратуры также повлияло наличие у фирмы Dornier в России квалифицированной сертифицированной сервисной службы.

Гольмиевый лазер мы применяли, как правило, при расположении камня в нижней трети мочеточника, в мочевом пузыре, при наличии такой сопутствующей патологии как уретероцеле, стриктура мочеточника. Всего было пролечено 316 пациентов. Возраст больных составлял от 15 до 86 лет. Конкремент локализовался в правом мочеточнике у 174, а в левом у 102 пациентов. Двусторонняя локализация конкрементов наблюдалась у 19 больных. У 31 больного были множественные камни мочеточника, у 184 пациентов камни локализовались в нижней трети, у 52 в средней трети и у 28 в верхней трети мочеточника. У 19 пациентов имелось ортотопическое уретероцеле, а у 13 сужение мочеточника ниже камня. У 21 пациента конкременты располагались в мочевом пузыре (у 9 были лигатурные камни, у 12 причиной формирования камней в мочевом пузыре были доброкачественная гиперплазия простаты или стеноз шейки мочевого пузыря). Размер камня мочеточника варьировал от 6 до 25 мм, а величина конкрементов мочевого пузыря колебалась от 7 до 40 мм. Для проведения уретероскопии использовали полуригидные уретероскопы 9,5 Шр. Karl Storz. Для контактной литотрипсии камней мочевого пузыря использовали стандартные эндоскопы Karl Storz. Лазерную литотрипсию проводили как способом «дробления по периферии», так и «сверлением по центру» (А.Д. Каприн и соавт, 2003). У больных с конкрементами мочевого пузыря на фоне доброкачественной гиперплазии простаты (или стеноза шейки мочевого пузыря) контактная литотрипсия предшествовала выполнению биполярной (монополярной) трансуретральной резекции. Для проведения литотрипсии, в основном, применяли мощность лазера 10-12 Вт. При наличии сужения мочеточника или уретероцеле производили рассечение последних, а затем выполняли контактную литотрипсию. Все операции проводились под спинальной анестезией. Длительность операции зависела от локализации и размера камня, и, как правило, не превышала 30 минут. При применении лазерной литотрипсии были разрушены все конкременты, крупные осколки из мочеточника удалены при помощи щипцов. У 5 пациентов при локализации камня в верхней трети мочеточника произошла миграция части осколков в лоханку почки, что в дальнейшем потребовало проведения ДЛТ. При наличии выраженного отека тканей в месте стояния камня, продолжительной и травматичной литотрипсии, выполнении эндотомии стриктуры или рассечения уретероцеле 57 больным был установлен мочеточниковый стент на срок от 2 до 6 недель. В остальных случаях операции на мочеточнике завершали установкой мочеточникового катетера на 24-48 часов. Контактную литотрипсию камней мочевого пузыря заканчивали установкой катетера Фолея на тот же срок. Интраоперационных осложнений при проведении лазерной литотрипсии не зарегистрировано. В послеоперационном периоде у 4 больных после контактной литотрипсии камня мочеточника отмечено развитие острого пиелонефрита. В среднем послеоперационный койко-день составил 4,4 дня. За рассматриваемый период работы нами было выполнено только 49 «открытых» операций, что составило 6% от общего числа оперативных вмешательств, выполненных по поводу МКБ. Основными показаниями к «открытым» операциям служили гнойный пиелонефрит и большие (> 2-3 см) размеры камней мочеточника.

Таким образом, опыт применения дистанционного литотриптера Dornier Compact Delta II и лазерной установки Medilas H 20 свидетельствует об их высокой эффективности и надежности, что позволяет улучшить качество лечения большой группы больных с МКБ и значительно сократить долю «открытых» хирургических вмешательств.