You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Проблемы лучевой диагностики урологических заболеваний

Екатерина Валерьевна Кульчавеня Сергей Николаевич Щербинин
К.м.н., врач-рентгенолог, зав. отделением рентгено логии и ангиографии ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий»
3678344@mail.ru

Невозможно представить современную урологию без многочисленных методов визуализации, которые помогают урологу не только правильно поставить диагноз, но и подобрать лучший вариант лечения пациента. С вопросами, касающимися методов лучевой диагностики, мы обратились к врачу-рентгенологу, к.м.н., заведующему отделением рентгенологии и ангиографии ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» Щербинину Сергею Николаевичу.

- Какие методы лучевой диагностики применяются в настоящее время в урологии чаще всего?

В урологической практике применяются практически все известные лучевые методы начиная от обзорной, экскреторной урографии и заканчивая ангиографическими (интервенционными) методами диагностики. На сегодняшний день значительно ускорить и повысить качество диагностики урологических заболеваний позволяют такие высокотехнологичные методы диагностики как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), УЗИ-эластография.

- Существуют ли нормы исследований на одного врача-рентгенолога, работающего с урологическими пациентами? Всегда ли они соблюдаются?

На данный момент мы руководствуемся приказом МЗ РФ №132 от 02.08.1991 г. В приложении 22 приведены примерные расчетные нормы времени на проведение различных рентгенологических исследований. Например, время обзорной рентгенографии органов брюшной полости не должно превышать 10 мин, экскреторной урографии 40 мин, цистографии 15 мин и т. д. Продолжительность рабочего дня составляет 6 часов, на диагностическую работу отводится 85% общего объема рабочего времени. Разделив это время на рекомендуемые приказом №132 нормы, вы получите количество исследований в смену. В нашем ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» (Москва) мы всегда стремимся к соблюдению этих расчетных норм.

- Что такое Тесла в МРТ?

Тесла показывает напряженность магнитного поля. Чем больше напряженность магнитного поля, тем больше качество информации, и, следовательно, тем больше диагностическая ценность исследования. В настоящее время используются высокопольные томографы 1,5-3 Тесла, среднепольные 0,5-1 Тесла и низкопольные до 0,5 Тесла.

- Что такое срезы и как они влияют на диагностическую ценность?

КТ это, прежде всего, реконструктивная томография. В рентгеновской КТ производится большое количество измерений, каждое из которых соответствует определенному взаимному положению источника и детектора рентгеновского излучения. Источник и детектор находятся в плоскости сечения, изображение которого требуется получить. С помощью программного обеспечения полученные данные обрабатываются и выводятся на экран в виде изображений. Получаемые изображения имеют очень высокую степень разрешения, что позволяет дифференцировать ткани организма человека с минимальными структурными различиями. Эти срезы можно сравнить с анатомическими срезами, т. е. мы можем виртуально разрезать тело человека в разных плоскостях и оценить состояние интересующих нас органов. Существует понятие толщины срезов. Толщина срезов может быть от 1 до 10 мм, чем тоньше срез, тем больше разрешающая способность полученных изображений.

- Что такое 64-срезовые компьютерные томографы? В каких случаях они применяются?

64-срезовые компьютерные томографы дают изображение высочайшего качества, которое можно получить в более короткие сроки, чем при 1-, 2-, 4-, 8-срезовой и т. д. КТ. Чем больше количество срезов в одном витке оборота рентгеновской установки, тем больше качественной и количественной информации о строении органов мы получаем.

- Должен ли присутствовать врач-уролог при проведении обследований?

В крупных исследовательских учреждениях, где имеется достаточное количество специалистов, уролог всегда должен присутствовать при исследованиях. В ходе выполнения процедур могут возникнуть нюансы, которые надо обсуждать с лечащим врачом. Но такая ситуация невозможна в районных и городских больницах, где на одного уролога может приходиться до 10-15 урологических пациентов и, следовательно, присутствовать на всех рентгенологических исследованиях физически невозможно.

- Для чего применяется МРТ с эндоректальной катушкой?

МРТ это наиболее точный метод визуализации предстательной железы, в отличие от КТ, которая малоинформативна при заболеваниях простаты. МРТ с эндоректальной катушкой дает возможность специалисту четко визуализировать капсулу предстательной железы. По данным С.Б. Петрова (Санкт-Петербург), МРТ-ЭК, обладая высокими показателями чувствительности (89%) и специфичности (83%), с точностью до 85% позволяет заподозрить РПЖ на добиопсийном этапе диагностики.

- Какие методы лучевой диагностики применяются при мочекаменной болезни? Осталась ли актуальной классическая экскреторная урография?

Ранее в урологии для диагностики мочекаменной болезни (МКБ) большое значение имела плотность конкремента. Сейчас термин «рентгеннегативный камень» потерял свое значение. Диагностика МКБ сильно упростилась с внедрением мультиспиральной КТ (МСКТ), при которой за минимальное время можно визуализировать конкременты мочевых путей, их расположение, размер и плотность. В дополнении с контрастированием МСКТ дает полную информацию о состоянии верхних мочевых путей. Если выполнить МСКТ с 3D-планированием, то дополнительно можно получить данные о расположении сосудов, что необходимо при планировании перкутанных вмешательств. Но, конечно же, такой метод может применяться только в крупных урологических отделениях, урологических центрах. Поэтому классическая обзорная и экскреторная урография (ЭУ) продолжают, и будут оставаться стандартным методом исследования верхних мочевых путей. Хочется только предостеречь урологов от выполнения ЭУ на высоте почечной колики она неинформативна из-за нарушения функции почки.

- Какая должна быть подготовка пациентов к внутривенной урографии, КТ, МСКТ, МРТ?

Для классических рентгенологических методов исследования пациент должен уменьшить потребление жидкости и исключить газообразующие продукты, за 6 часов до обследования легкий прием пищи. Дополнительно можно назначить эспумизан, активированный уголь, фортранс, ферменты и т. д. Решение об очистительной клизме принимается индивидуально для каждого пациента. Перед началом исследования необходимо спросить пациента о наличии у него какихлибо заболеваний, в том числе: аллергических заболеваний, побочных реакций на введение йодсодержащих контрастных препаратов, бронхиальной астмы, гипертиреоза, сердечной недостаточности, сахарного диабета, ХПН, подагры.

У больных, имеющих в анамнезе реакции легкой и средней степени тяжести на йодсодержащие контрастные препараты (тошнота, рвота, крапивница, кожный зуд, бронхоспазм, отек Квинке, брадикардия), а также у пациентов, страдающих контролируемой бронхиальной астмой или аллергическими заболеваниями, МСКТ может проводиться после консультации врача и премедикации (преднизолон 30 мг per os за 12 и 2 часа до исследования, антигистаминные препараты непосредственно перед исследованием).

- Требуется ли предварительная подготовка для проведения МРТ при урологических заболеваниях?

МРТ позволяет получить изображения внутренних структур тела человека с помощью воздействия магнитного поля и радиочастотных импульсов. Эта методика незаменима при заболеваниях органов малого таза (мочевого пузыря, предстательной железы, матки и т. д.) Однако МРТ противопоказана пациентам, имеющим какие-либо металлические или электронные объекты внутри тела. Для некоторых МР-исследований требуется подготовка: МРТ органов малого таза проводится при наполненном мочевом пузыре. Для исследования предстательной железы обязательна постановка очищающей клизмы накануне и перед исследованием. За 2 часа до исследования необходимо принять капсулу имодиума.

МРТ-исследование противопоказано при наличии у пациентов:

  • кардиостимулятора (искусственный водитель ритма) или его провода;
  • металлических объектов в области глаз;
  • клипс на аневризмах сосудов головного мозга;
  • искусственного сердечного клапана (МРнесовместимый);
  • нейростимулятора или его провода;
  • электронного имплантата;
  • инсулинового или другого инфузионного насоса;
  • кохлеарных или других ушных имплантатов;
  • металлических объектов внутри тела, в том числе МР-несовместимых эндопротезов, хирургического шовного материала, штифтов, пластин, спиц, болтов, шрапнелей.

В большинстве случаев хирургические материалы (шурупы, фиксаторы, хирургические скобки, шовный материал) не являются противопоказанием для МРТ, если с момента операции прошло более 6 недель. Этот же срок относится к крупным татуировкам, перманентному макияжу (татуаж). Брекеты и несъемные зубные имплантаты не являются противопоказаниями для МРТ.

- Какие рентгеноконтрастные препараты применяются в урологии, и чем они отличаются друг от друга? Можно ли применять одинаковые препараты для ВВУ, КТ, МРТ? Имеет ли принципиальное значение, какой именно препарат применяется?

При проведении диагностических исследований мочевыделительной системы и сосудистых исследований в урологической практике широко применяются органические йодсодержащие рентгеноконтрастные средства (РКС). Они значительно повышают качество и увеличивают возможности этих видов диагностики. Выбор РКС представляет собой важную задачу и требует учета диагностической эффективности, безопасности и стоимости препарата. На сегодняшний день РКС разделяются на ионные и более современные неионные средства. Однако следует отметить, что несмотря на высокую стоимость неионных РКС, частота побочных реакций значительно сокращается по сравнению с применением ионных РКС, а, следовательно, уменьшается количество затрат на купирование осложнений.

В настоящее время различают 3 группы контрастных средств, применяемых при:

  • МРТ магнитно-резонансные контрастные средства (МРКС) парамагнетики: магневист, гадовист, омнискан, примовист и др.
  • ультразвуковых исследованиях ультразвуковые контрастные средства (УЗКС) левовист.
  • рентгенологических исследованиях, КТ РКС: визипак, ультравист, оптирей, омнипак и др.

Особенно хотелось бы обратить внимание на препарат Ультравист® (йопромид) сбалансированное мономерное неионное рентгеноконтрастное средство, в котором благодаря оптимальному соотношению осмоляльности, вязкости и концентрации йода стало возможным получать изображения наивысшего качества. Ультравист® был внедрен в клиническую практику в 1985 г. и в настоящее время применяется в более чем 70 странах мира. На сегодняшний день опыт применения у более чем 140 млн пациентов подтверждает его превосходный профиль безопасности. Особые свойства Ультравист® обеспечивают универсальность при его использовании в сочетании, как с классическими, так и с самыми последними технологиями, требующими контрастирования.

- Что делать, если у пациента аллергия на йодсодержащие препараты?

На современном этапе развития методов диагностики, таким пациентам я бы рекомендовал альтернативные методы, такие как МРТ, УЗИангиография, УЗИ-эластография, ПЭТ. Применение более физиологичных неионных контрастных средств снижает риск возникновения аллергических реакций в 5-11 раз, но не исключает их полностью. Тошнота и рвота чаще всего являются самостоятельным проявлениями, но в ряде случаев оказываются первыми признаками более серьезных реакций. При возникновении рвоты следует остановить введение препарата и обследовать пациента на наличие системных симптомов. Единичные высыпания и зуд не требуют специфической терапии, но контроль над общим состоянием пациента необходим. Распространенные высыпания купируются введением Н1-антигистаминных препаратов. При выраженных кожных реакциях добавляют Н2антигистаминные препараты: медленно внутривенно циметидин 300 мг или ранитидин 50 мг растворенные в 20 мл физраствора. Выраженные кожные реакции могут сочетаться с понижением кровяного давления. В такой ситуации внутривенно вводится физраствор с добавлением норадреналина 5 мг/500 мл со скоростью 10-20 капель в минуту. Бронхоспазм без сопутствующих сердечно-сосудистых изменений купируется ингаляцией кислорода и бета2-адренергических агонистов. Хорошие результаты при гипотонии дает перевод пациента в положение Тренделенбурга или просто подъем ног вверх. Для купирования анафилактических реакций принято внутривенно вводить большие дозы кортикостероидов. Потеря сознания и остановка сердца требуют экстренных реанимационных мероприятий в полном объеме.

Мы надеемся, что информация, предоставленная Сергеем Николаевичем, поможет урологам в их повседневной работе.

Беседовала
Виктория Шадеркина,
врач-уролог

0
Ваша оценка: Нет