You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Рациональная терапия инфекции мочевых путей у беременных

Баходур Камолов Петр Леонидович Хазан
К.м.н., науч. сотр. отдела воспалительных заболеваний ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий»
p_hasan2000@mail.ru

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) одна из самых частых форм инфекции у беременных, их распространенность достигает 8%. Риск развития ИМП у беременных женщин существенно выше, чем у небеременных. Выделяют 3 основные нозологические формы ИМП у беременных бессимптомная бактериурия, острый цистит и пиелонефрит.

Актуальность проблемы эффективной терапии ИМП у беременных обусловлена не только их влиянием на состояние беременной, течение беременности и родов, но и на отдаленные последствия, оказываемые на плод и новорожденных. Наличие даже бессимптомной бактериурии у матери значительно повышает риск преждевременных родов, преэклампсии, гипертензии, анемии и послеродового эндометрита. Клинически выраженные ИМП у будущей матери могут осложняться задержкой внутриутробного развития у плода, недоношенностью, развитием врожденных аномалий и, как следствие, увеличением риска перинатальной смертности. Адекватная антимикробная терапия ИМП у беременных позволяет предупредить > 75% всех случаев острого пиелонефрита, и, тем самым, снизить риск перинатальной смертности.

Выбор антибиотика при гестационных ИМП проводится в основном эмпирически, и должен основываться на локальных данных чувствительности уропатогенов. Согласно литературным данным, спектр микроорганизмов, вызывающих ИМП у беременных, практически не отличается от спектра возбудителей, вызывающих ИМП у небеременных женщин, Escherichia coli обуславливает 80-90% всех инфекций. Реже ИМП могут вызывать другие грамотрицательные бактерии, такие как Proteus mirabilis и Klebsiella pneumoniae. Возможность применения антимикробных препаратов в последние годы ограничивается нарастанием резистентности среди уро патогенов.

Большинство женщин приобретают бактериурию еще до беременности. Симптоматическая ИМП у беременных женщин чаще всего представляет собой острый цистит, в то время как у 20-40% женщин с асимптоматической бактериурией пиелонефрит развивается во время беременности. Анатомофизиологические изменения в почках и мочевыводящих путях во время беременности, такие как расширение мочевых путей, смещение мочевого пузыря вперед и вверх за счет увеличенной матки, увеличение почечного кровотока и гломерулярной фильтрации (на 30-40%), неполное опорожнение мочевого пузыря, служат предрасполагающими факторами для развития ИМП.

Известно, что бактериурия в течение беременности ассоциируется с преждевременными родами, значительным увеличением новорожденных с низким весом (< 2500 г), низким гестационным периодом (< 37 недель) и неонатальной смертностью. Лечение асимптоматической бактериурии снижает эти риски. Бессимптомная бактериурия у беременных женщин встречается в 4-9% случаев (выявлена зависимость частоты развития бессимптомной бактериурии от социально-экономического положения беременных женщин).

Бессимптомная бактериурия у беременных женщин значительно повышает риск ИМП, в том числе пиелонефрита, особенно на поздних сроках беременности (инфекция развивается в 30-60% случаев). Кроме того, у беременных женщин с не леченной бессимптомной бактериурией риск рождения детей с низкой массой тела и преждевременными родами выше, чем у беременных женщин без бактериурии в 1,5 и 2 раза соответственно. Лечение бессимптомной бактериурии у беременных в 75-80% случаев позволяет избежать возможных осложнений и добиться эффективной эрадикации бактерий.

Таким образом, беременным женщинам рекомендуется проводить скрининг бактериурии путем бактериологического анализа мочи на флору, по меньшей мере, 1 раз на ранних сроках беременности. В случае положительного результата необходимо лечение. При лечении острого и обострений хронического пиелонефрита у беременных при наличии гипертермии и расширения верхних мочевых путей рекомендуются установка мочеточникового катетера-стента и антимикробная терапия, и профилактика до момента наступления родов.

Под асимптоматической бактериурией понимают получение двух последовательно проведенных, положительных бактериологических посевов мочи с тем же возбудителем. Уровень ложно положительных разовых бактериологических анализов мочи может достигать 40%. Поэтому, женщинам с положительным посевом мочи рекомендовано проведение повторного исследования через 1-2 недели.

Выбор антибиотика должен быть основан на определении вида и чувствительности возбудителя. Обычно назначают 5-7-дневные курсы лечения, однако, некоторые авторы рекомендуют кратковременный курс терапии 1-3 дня, как при остром цистите. Такие курсы лечения менее затратны, что, безусловно, улучшает фармакоэкономические показатели и повышает качество жизни пациенток. Контрольные посевы мочи должны быть получены через 1-4 недели после лечения и, по меньшей мере, еще 1 анализ до момента наступления родов.

Препаратами выбора для эффективной терапии ИМП коротким курсом у беременных могут стать фосфомицина трометамол (3 г, 1 доза) или оральные цефалоспорины 2-3 поколения (цефиксим, 400 мг). Общепринято рекомендуется терапия амоксициллином, цефалексином или нитрофурантоином.

После лечения рекомендуется провести бактериологический и клинический анализ мочи для подтверждения эрадикации возбудителя. Низкодозовая терапия цефалексином (125250 мг) или нитрофурантоином (50 мг) ежедневно на ночь рекомендуется для профилактики реинфекции при наличии показаний, вплоть до послеродового периода. Посткоитальная профилактика может быть альтернативным подходом.

При лечении острого пиелонефрита у беременных необходимо исключать структурные аномалии мочевыводящих путей, это необходимо для проведения адекватной терапии и снижения акушерских рисков у матери и плода.

В современных условиях антимикробная терапия является эффективной даже у пациенток с бактериемией. Почти все пациентки с неосложненным пиелонефритом хорошо поддаются лечению. Рекомендуются цефалоспорины 2-3 поколения, аминопенициллины или аминогликозиды. Фторхинолоны, тетрациклины и триметоприм не должны применяться во время I триместра, в то время как сульфаниламиды не должны использоваться в последнем триместре беременности.

При выборе антимикробного препарата следует учитывать его безопасность для плода. Хотя препаратами выбора для лечения ИМП служат антибиотики из группы фторхинолонов, они противопоказаны на протяжении всего срока беременности.

Для сопутствующей терапии ИМП у беременных могут быть использованы фитопрепараты с доказанной эффективностью и безопасностью. Одним из них является комбинированный растительный лекарственный препарат Канефрон Н.

Применение Канефрона Н курсами 7-10 дней в месяц во время беременности является эффективным, безопасным и оправданным с патогенетической точки зрения средством для профилактики эпизодов ИМП и гестоза.

Несмотря на то, что беременные женщины, страдающие хроническим пиелонефритом, принадлежат к группе с высоким риском развития гестоза, во время лечения препаратом Канефрон Н риск развития этого осложнения, связанного с беременностью, снижается и становится сравнимым с показателями для обычного населения.
3
Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 3 (1 vote)