You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Применение высокоинтенсивного фокуси- рованного ультразвука при лечении рака предстательной железы

Леонид Васильевич Шаплыгин Леонид Васильевич Шаплыгин
Заслуженный врач РФ, д.м.н., проф., зав. онкоурологическим отделением ФГУ ГВКГ им. Н.Н. Бурденко
shaplygin.urol@mail.ru
Дмитрий Михайлович Монаков Дмитрий Михайлович Монаков
К.м.н., врач урологического отделения ФГУ ГВКГ им. Н.Н. Бурденко
gvkg-monakov@mail.ru

Ультразвук (УЗ) это упругие колебания с частотой от 15-20 кГц до 1 ГГц. Благодаря высокой частоте колебаний и малой длине волн УЗ имеет линейное распространение, что обеспечивает его способность к отражению и преломлению, а также к фокусировке.

Изменения, возникающие в биологических тканях при воздействии на них УЗ, определяются совместным действием механических, тепловых и физико-химических факторов и зависят, главным образом, от интенсивности и длительности воздействия.

Высокоинтенсивный УЗ может привести к возникновению в биологических средах акустической кавитации, сопровождающейся механическим разрушением клеток и тканей. При поглощении УЗ в биологических объектах происходит преобразование акустической энергии в тепловую. Локальный нагрев тканей (при достаточной интенсивности и длительности воздействия) приводит к перегреву биологических структур и их разрушению (денатурация белка и т. п.).

В основе биологического действия УЗ также лежат вторичные физико-химические эффекты. При образовании акустических потоков может происходить перемешивание внутриклеточных структур. Кавитация приводит к разрыву молекулярных связей в биополимерах и возникновению окислительно-восстановительных реакций. Также УЗ повышает проницаемость биологических мембран. В медицине УЗ используется для диагностики, терапевтического и хирургического лечения. На сегодняшний день УЗ-хирургия делится на 2 разновидности, одра из которых связана с разрушением тканей собственно звуковыми колебаниями, а вторая с наложением УЗ-колебаний на хирургический инструмент. В первом случае применяется фокусированный УЗ с частотами порядка 106-107 Гц, во втором — колебания с частотой 20-75 кГц и амплитудой 10-50 мкм. УЗ-инструменты позволяют существенно уменьшить усилие при рассечении тканей, кровопотерю и болевые ощущения, ускорить заживление раны и рассасывание рубцов.

УЗ высокой интенсивности (1000 Вт/см2) способен полностью разрушить опухолевую ткань. При этом фокусное пятно, где интенсивность УЗ превышает порог разрушения, может быть весьма ограничено, что позволяет воздействовать на опухоль или ее части, не нарушая целостности окружающих здоровых тканей.

В последние годы активно изучаются возможности применения высокоинтенсивного фокусированного УЗ HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) в лечении некоторых онкологических заболеваний (рака предстательной железы (РПЖ), а также новообразований почки, печени, поджелудочной и молочной железы).

Исследования по изучению возможности применения фокусированных УЗ-волн были начаты в 1989 г. В течение 10 лет метод проходил клинические испытания. Данная методика разрабатывалась как малоинвазивная альтернатива традиционным хирургическим и нехирургическим методам лечения РПЖ.

Методика проведения абляции. Операция выполняется в положении на правом боку под спинальной (предпочтительно) или общей анестезией на специально оборудованном столе. Через прямую кишку устанавливается датчик, излучающий высокоинтенсивные УЗ-волны, фокусирующиеся в определенной точке, где повышается температура (от 85 до 100 °С) и возникает эффект кавитации. Зона разрушения при каждом воздействии (элементарный очаг лечебного воздействия) составляет 19-24 мм по высоте и менее 1,7 мм в диаметре. Под воздействием УЗ образуется область термодиффузии, в результате чего фактический очаг несколько больше элементарного очага, благодаря чему обеспечивается гомогенное влияние во всем объеме, включая пространство между очагами. Несколько элементарных очагов составляют срез. Все очаги в срезе имеют одну и ту же высоту (т. е. высота среза может меняться в пределах от 19 до 24 мм). Безопасное расстояние между стенкой прямой кишки и задней частью очагов может регулироваться в пределах от 3 до 6 мм. При толщине стенки прямой кишки > 6 мм очаги невозможно позиционировать таким образом, чтобы не повредить ее. В данном случае метод HIFU абсолютно противопоказан. Несколько срезов составляют блок. Ширина блоков зависит от числа срезов. Аппарат может разделить один блок на небольшие поперечные блоки. Несколько блоков образуют объем вмешательства. Сложение всех блоков дает полный объем предстательной железы. Во время абляции предстательная железа меняет свою форму из-за отека, образующегося в результате теплового воздействия, и ее объем увеличивается. Деление на блоки позволяет оператору учесть изменения объема и формы предстательной железы при воздействии на следующий блок.

Таким образом, повторяя импульсы и перемещая датчик, можно последовательно разрушить всю ткань предстательной железы с опухолью (для этого потребуется примерно 400-600 импульсов). Операция HIFU достаточно длительная и занимает около 2-3 часов (за 1 час воздействию подвергается примерно 10 г ткани простаты).

Эффективность метода трудно оценить, так как в настоящее время отсутствуют общепринятые критерии оценки результатов лечения и единые взгляды на определение биохимического рецидива после лечения (рекомендации Phoenix в отношении лучевой терапии надир ПСА + 2 нг/мл или «Штуттгартский стандарт» надир ПСА + 1,2 нг/мл). В связи с этим в Клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов (2010 г.) абляция предстательной железы высокоинтенсивным фокусированным УЗ отнесена к экспериментальным методам лечения РПЖ, требующим дальнейшего изучения. В период с сентября 2008 по ноябрь 2010 г. с помощью данного метода нами пролечено 14 пациентов с локализованным РПЖ, средний возраст которых составил 68,1±7,5 лет (50-76 лет). Распределение пациентов по клиническим стадиям выглядит следующим образом: T1cN0M0 (n=3), T2aN0M0 (n=4), T2bN0M0 (n=3), T2cN0M0 (n=4). Среднее значение суммы баллов по Глисону составило 6,5±1,0 (3,0±0,8 + 3,5±0,6), среднее значение ПСА 11,0±4,8 нг/мл. Средний объем предстательной железы 29,4±8,0 мл. Средняя скорость мочеиспускания до начала лечения 10,1±2,1 мл/сек, максимальная 17,0±1,4 мл/сек.

Наиболее частым осложнением абляции простаты методом HIFU является острая задержка мочи вследствие отека и некроза тканей. В связи с этим всем пациентам до проведения абляции выполнялась троакарная цистостомия: 9 пациентам в день операции, 3 накануне, 1 за неделю и 2 за 2 недели до абляции. Вопрос о сроках выполнения троакарной цистостомии решался индивидуально, в том числе с учетом необходимости выполнения трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы до абляции.

Поскольку абляция предстательной железы высокоинтенсивным фокусированным УЗ приводит к усилению инфравезикальной обструкции, для ее устранения до операции 6 пациентам была выполнена ТУР предстательной железы: 1 пациенту за 1 месяц, 2 за 1 неделю и 3 непосредственно перед абляцией. По нашему мнению совмещение ТУР предстательной железы и ее абляции нецелесообразно, так как это значительно удлиняет время операции, что требует от анестезиолога продленной спинальной анестезии (с установкой эпидурального катетера). С другой стороны после ТУР ухудшается визуализация простаты во время абляции. Тем не менее, вопрос об оптимальном интервале между ТУР и абляцией простаты высокоинтенсивным фокусированным УЗ остается открытым и требует дальнейшего изучения.

Средняя продолжительность абляции 122,2+27,5 мин. Средняя продолжительность стационарного лечения после операции 3,7+0,6 суток. Самостоятельное мочеиспускание восстановилось в среднем на 12,3±4,6 сутки. Надир ПСА 0,728+0,626 нг/мл у 13 (92,8%) пациентов достигнут в течение 3 месяцев после абляции.

Отдаленные результаты применения метода изучены нами у 12 (85,7%) пациентов. Медиана наблюдения составила 22 месяца. Интервалы между обследованиями 3 месяца. Среднее значение ПСА через 22 месяца составило 1,8+1,1 нг/мл. Средняя скорость потока мочи уменьшилась в среднем на 30,7% и составила 7,0+1,4 мл/сек, максимальная уменьшилась на 29,5% и составила 12,0+1,3 мл/сек. Контрольная биопсия выполнена 5 пациентам (одному из них трижды). Показанием к контрольной биопсии простаты являлся биохимический рецидив заболевания, за который мы принимали повышение ПСА более 1,0 нг/мл. Рецидив РПЖ морфологически верифицирован у 3 (21,4%) пациентов.

Осложнения абляции предстательной железы высокоинтенсивным фокусированным УЗ мы оценивали с помощью классификации хирургических осложнений Clavien.

К ранним осложнениям мы отнесли те из них, которые возникли до восстановления самостоятельного мочеиспускания и удаления цистостомического дренажа, т. е. до завершения стационарного и амбулаторного этапов лечения. Данные осложнения отмечены у 10 пациентов: гематурия (n=4), гиперактивность детрузора (n=3), эпидидимит (n=4), обострение хронического геморроя (n=2). Все эти осложнения были отнесены ко II степени по классификации Clavien (требовали только медикаментозного лечения).

Поздние осложнения были диагностированы у 3 пациентов. У 1 больного сохраняется стрессовое недержание мочи I степени (Clavien II). У 1 пациента выявлена рубцовая деформация шейки мочевого пузыря (выполнена ее ТУР), еще у 1 короткая стриктура луковичного отдела уретры (Clavien III b), ему была выполнена внутренняя оптическая уретротомия. Зависимости частоты осложнений от выполняемой перед абляцией ТУР предстательной железы нами не выявлено.

Таким образом, абляция предстательной железы высокоинтенсивным фокусированным УЗ требует дальнейшего всестороннего изучения с целью выяснения его роли и места в лечении РПЖ. В настоящее время необходимо воздержаться от резких суждений, как в пользу, так и против данного метода.

Целесообразно объединить опыт различных центров, где выполняется абляция предстательной железы высокоинтенсивным фокусированным УЗ для его совместного анализа. Результаты применения данного метода могут быть значительно улучшены при тщательном отборе пациентов и дальнейшем совершенствовании навыков его выполнения.

Абляция предстательной железы высокоинтенсивным фокусированным УЗ возможный способ фокальной терапии РПЖ, направленной на повышение качества жизни пациентов после лечения по поводу небольших, инцидентально выявленных новообразований.

0
Ваша оценка: Нет