You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Малоинвазивная онкоурология: аблативные технологии

Игорь Аркадьевич Шадеркин Игорь Аркадьевич Шадеркин
Заведующий отделом телемедицины ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий»
info@uroweb.ru

На сегодняшний день результативность лечения любой патологии, в том числе и онкоурологической, можно оценивать с двух позиций. Первая это продолжительность жизни, вторая качество жизни. По решению Американского общества клинической онкологии (ASCO) и Национального института рака (NCI) качество жизни пациентов с онкологическими заболеваниями является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и является более важным, чем первичный опухолевый ответ. Таким образом, регресс или стабилизация опухолевого процесса, которые можно оценить в результате динамического наблюдения за лечением, самим пациентом не будут оценены как удовлетворительные без уменьшения проявлений симптоматики заболевания, таких как снижение или исчезновение болей, восстановление функций организма.

За последнее время онкоурологи достигли больших успехов в хирургическом лечении злокачественных заболеваний мочеполовой системы. В повседневную практику уролога и онколога плотно вошли эндоскопические технологии (например, трансуретральная резекция (ТУР) поверхностного рака мочевого пузыря) и лапароскопические методы лечения практически всех злокачественных заболеваний мочевой системы. Активно (порой чрезмерно активно) внедряются роботассистированные технологии, которые по своей сути являются продолжением развития лапароскопической техники с возможностью более точного выполнения хирургических манипуляций.

Развитие хирургии позволило подробнее изучить анатомию оперируемого органа, что в свою очередь привело к разработке методик, которые помогают максимально сохранить функцию организма. Так, понимание роли сосудисто-нервного пучка в эрекции позволило хирургам разработать методику нервосберегающей простатэктомии, что значительно улучшило функциональные результаты этой органоуносящей операции.

Ранняя диагностика онкоурологических заболеваний стала возможной благодаря развитию скрининговых программ, внедрению в повседневную практику онкомаркеров (ПСА), появлению современных методов визуализации и информированности пациентов. Это привело к выявлению опухолей на стадии компактного местного расположения патологического процесса. Поэтому стало возможным более широкое внедрение органосохраняющих операций.

Однако, даже несмотря на такие хорошие результаты, все вышеперечисленные методики сопровождаются разъединением тканей, вцделением пораженного органа, что часто приводит к утрате анатомической и функциональной целостности в месте операционной агрессии. Так, при выполнении простатэктомии такие осложнения, как нарушения сексуальной функции и мочеиспускания, практически неизбежны, что, разумеется, приводит к снижению качества жизни (M.G. Sanda, 2008). Поэтому урологи и пациенты по-прежнему остаются неудовлетворенными результатами лечения.

Современные тенденции развития правового общества закрепляют роль пациента в выборе метода лечения. В связи с этим остро встает вопрос о необходимости подробного информирования каждого пациента обо всех возможных побочных эффектах и осложнениях лечения, вероятности возникновения их именно у него и о совместном выборе тактики лечения.

Состояние науки, техники и медицины позволяет применять новые подходы и новые технологии в лечении пациентов со злокачественными заболеваниями мочевыводящей системы.

Суть относительно нового малоинвазивного направления развития онкоурологии состоит в локальном уничтожении опухолевого процесса, когда к очагу поражения подводят энергию, приводящую к повреждению (абляции) этого участка. Эти технологии получили общее название аблативные технологии.

Принципиальным отличием этих технологий от хирургических методов лечения служит то, что патологический очаг не удаляется из организма, а остается в нем после разрушения. С этим связан ряд особенностей как в подготовке пациента к такому лечению, протекании раннего послеоперационного периода, ведении пациента в отдаленном послеоперационном периоде, так и в наличии системного ответа организма при активном участии иммунной системы.

Отчасти аблативные технологии очень напоминают лучевые методы лечения дистанционную лучевую терапию, интерстициальную лучевую терапию (брахитерапия), особенно в их современном проявлении 3D-конформное облучение, CyberKnife), где используется точное наведение радиоактивного повреждения на область воздействия. Но между ними существуют и принципиальные отличия, связанные с наличием системного лучевого воздействия на организм, которое обладает рядом нежелательных воздействий.

Есть 2 основных направления, по которым идет развитие аблативных технологий. Первое направление это совершенствование и развитие энергии воздействия (повреждения) и способа ее подведения к патологическому участку и второе методики контроля над процессом разрушения тканей.

Так по энергии воздействия можно выделить следующие виды абляции.

  • Температурное воздействие:
    • холод криоабляция;
    • тепло HIFU, радиочастотная абляция (РЧА), лазерная абляция.
  • Ультразвуковое воздействие:
    • HIFU (мультифакторное воздействие);
    • ФУЗ фокусированный ультразвук;
    • гистотрипсия.
  • Химическое воздействие, возбужденное лазерным излучением фотодинамическая терапия.
  • Электрическая энергия:
    • электропорация;
    • РЧА.
  • Лазерное излучение лазерная абляция.
  • Эмболизация сосудов, питающих опухоль интервенционная радиология.

Методика интраоперационного контроля может быть осуществлена следующими способами:

  • ультразвуковой контроль;
  • рентген-контроль, в том числе компьютерная томография (КТ);
  • магнитно-резонансная томография (МРТ);
  • визуальный контроль (при фотодинамической терапии, лапароскопии и пр.);
  • комбинированный контроль.

В связи тем, что применение новых технологий не предусматривает получение интраоперационного материала, диагноз и стадирование заболевания должны быть полностью определены до операции.

Предоперационная диагностика включает в себя методы визуализации и гистологической оценки патологического очага. При этом используются следующие технологии: УЗИ/ТРУЗИ; эластография; КТ (с определением состояния лимфатических узлов); МРТ с использованием оборудования с разрешающей способностью до 3Т; МРТ-спектроскопия (получение биохимического профиля тканей); остеосцинтиграфия; позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с наложением на КТ (ПЭТ/КТ).

Обязательным предоперационным обследованием является гистологическая оценка материала, взятого с помощью биопсии, и создание на базе полученной информации гистологической карты органа. Исключение может составить только абляция опухоли почки, которая может сопровождаться взятием биопсийного материала непосредственно во время операции.

Возможность наложения методов визуализации и данных гистологических исследований позволяет представить орган и четко локализовать в нем патологический очаг, на который и будет направлена повреждающая энергия.

В связи с хорошим уровнем современных методик диагностического обследования и аблативных технологий стало возможным применение, так называемых фокальных методов терапии (абляции).

Фокальная терапия это селективная абляция известного очага опухоли с сохранением функции органа, приводящая к минимизации общей заболеваемости без снижения качества жизни (D.G. Bostwick, 2007). В 2010 г. в США прошел уже III международный симпозиум по фокальным методам лечения в урологии, интерес к которому проявили более 200 ведущих мировых специалистов в урологии: Thomas J. Polascik, Владимир Муравьев, Jean de la Rosette, Inderbir Gill и многие другие.

Если при раке почки избирательно воздействовать на пораженный участок относительно несложно, то при раке предстательной железы (РПЖ) это представляет собой довольно большую проблему. При анализе результатов 1000 радикальных простатэктомий (РПЭ) было обнаружено, что у пациентов с ранними стадиями РПЖ частота одностороннего поражения предстательной железы составила 18% (Ohori, 2006). Однако по мнению ведущих экспертов (Hashim Uddin Ahmed, 2010), занимающихся фокальными методами, существует «ведущая опухоль» (index lesion), которая отличается наибольшей злокачественностью и наибольшим объемом поражения. Именно эта опухоль определяет ход онкологического процесса при РПЖ и является источником метастазирования и местного распространения процесса (G. Steven Bova, 2010). Клиническая значимость этих данных заключается в том, что эффективная абляция index lesion (фокальная терапия «index lesion ablation») может привести к практически полной эрадикации опухолевого очага и предотвращению местного и метастатического распространения.

Ученым еще не до конца ясно, являются ли другие «малые» опухоли, диссеминированные по предстательной железе, метастатическими (источниками из первичной опухоли) или же это тоже первичные опухоли предстательной железы. Эти «малые» опухоли имеют такое же гистологическое строение, но степень дифференцировки у них выше. В любом случае эти опухоли развиваются медленно и являются менее агрессивными.

В связи с тем, что подвергшаяся абляции опухоль остается в организме, некоторые авторы (Christian Chaussy, Stefan Thuroff, Klinikum Harlaching, 2010) отмечают и исследуют системный ответ организма на разрушенные опухолевые клетки (Arie Belldegrun & David S. Finley, 2010). Это может проявляться снижением секреции иммуносупрессивных факторов (цитокинов), продуцируемых опухолевыми клетками (Zhong et al., 2008 & Zhou et al., 2008); индуцированием противоопухолевой иммунной реакции частицами разрушенной опухоли (Rosberger et al., 1994; Wang & Sun, 2002; Wu et al. 2004, 2007; Yang et al., 1992); активацией незрелых дендритных клеток, которые могут «атаковать» оставленные опухолевые ткани (Hu et al., 2005; Pinzon-Charry et al., 2002; Vicari et al., 2002). Изучение этого феномена позволит ученым приблизить создание эффективных методик консервативного лечения онкоурологической патологии.

Аблативные технологии в современной урологии имеют следующие точки приложения: лечение опухолей почек размерами до 3 см в диаметре, поверхностных опухолей мочевого пузыря, единичных метастатических поражений костей и паренхиматозных органов.

Особую группу составляют пациенты с РПЖ. Основываясь на работах, в которых период наблюдения за пациентами составляет несколько десятков лет, можно сказать, что РПЭ на сегодняшний день является «золотым стандартом» в лечении РПЖ. И этот факт неоспорим, поскольку нашим пациентам мы должны предлагать проверенные методы лечения. И если пациенту возможно выполнить РПЭ с минимальным для него риском, то методом выбора для него должна стать именно РПЭ. Но это возможно не во всех случаях. Поэтому хорошей альтернативой для такого больного могут быть аблативные технологии, которые можно предложить в следующих случаях.

  1. Пациент соматически отягощен и имеет противопоказания к выполнению РПЭ.
  2. При местном рецидиве после предшествующих радикальных методов лечения РПЖ (дистанционная лучевая терапия, брахитерапия, РПЭ).
  3. Как альтернатива динамическому наблюдению при клинически незначимом РПЖ.
  4. Имеются технические сложности для выполнения РПЭ, которые могут снизить качество жизни пациента выраженное ожирение, пациенты после трансплантации почки.
  5. Пациентам с предшествующей операцией на предстательной железе (ТУР, аденомэктомия), у которых тщательно выполненное вмешательство усложняет выполнение РПЭ (EAU Guidelines on Prostate Cancer, 2010). При этом у таких больных часто выявляются клинически незначимые опухоли.
  6. Если пациент после ознакомления со всеми вариантами лечения выбрал аблативные технологии.

Предварительные данные использования аблативных технологий обнадеживают, но, несомненно, требуют более длительного периода наблюдения, оценки качества онкологических результатов, стандартизации проведения процедур, проведения многоцентровых клинических исследований и создания единого, независимого от компаний-производителей оборудования, регистра пациентов, которые получают малоинвазивное лечение. Чтобы иметь сравнительные данные различных методик, в том числе открытых и лапароскопических, видится необходимым внесение информации об этих пациентах в единый регистр, проведение слепых рандомизированных проспективных исследований, оценивающих различные хирургические методы лечения и аблативные технологии.

Довольно спорным остается вопрос местного рецидива заболевания после применения аблативных технологий. Так, при выполнении HIFU-терапии при РПЖ количество процедур на 1 пациента может колебаться в пределах от 1,17 до 1,44. Повторные процедуры без повышения количества осложнений и снижения качества жизни пациентов позволяют оценивать результаты терапии после выполнения всего цикла лечения. Авторы, которые занимаются аблативными технологиями, относят возможность повтора процедуры к положительным ее качествам. Однако факт повторной абляции на практике хирурги используют в качестве аргумента, подтверждающего ее малоэффективность. Если смотреть на эту проблему с позиции классической хирургии, то действительно, местный рецидив после хирургического лечения заболевания надо оценивать как неудачу, но если взглянуть на проблему с точки зрения терапевта, который назначает регулярный прием препарата с указанной периодичностью, то такое лечение нельзя оценивать как неудачное. Истина, скорее всего, лежит где-то посередине.

Урологи, специализирующиеся на открытой, лапароскопической и эндоскопической хирургии, порой с трудом воспринимают новые методы лечения, что серьезно сдерживает широкое внедрение этих методик. Консервативность взглядов специалистов-онкологов вполне оправдана, так как любая методика перед началом ее широкого использования требует длительного наблюдения и тщательной оценки полученных результатов. Особенно это актуально, когда некоторые методики без должного подтверждения своей эффективности агрессивно продвигаются заинтересованными лицами и компаниями. Период наблюдения за пациентами, подвергшимися аблативному лечению, на сегодня небольшой и по некоторым видам технологий достигает 10-летнего рубежа.

Во многом мировая урология ориентирована на мнение FDA (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств, США), которое разрешило на территории США криотерапию рака почки и РПЖ, а также выделило значительную сумму для финансирования III фазы клинического исследования использования HIFU-терапии на аппарате Sonablate 500 при лечении локализованного РПЖ низкой и средней степени злокачественности, а также применение спасительной HIFU-терапии при местных и биохимических рецидивах РПЖ после дистанционной лучевой терапии.

В некоторых странах Европы и Азии (Франция, Англия, Германия, Италия, Испания, Китай, Япония и др.) активно используются HIFU-терапия, фотодинамическая терапия рака, РЧА. Лидером в использовании криотерапии РПЖ и рака почки являются США.

В России HIFU-терапия, криоабляция и РЧА разрешены к использованию при лечении некоторых онкоурологических заболеваний.

Хорошая воспроизводимость аблативных технологий и небольшой, по сравнению с открытой, лапароскопической и эндоскопической хирургией, период обучения, могут способствовать быстрому распространению этих методов. Сдерживающим моментом служит высокая цена на оборудование и расходные материалы для этих технологий.

Мы считаем, что аблативные технологии могут стать переходным мостиком между хирургией и терапией онкоурологических заболеваний. Эта идея звучит даже в терминологии аблативных методик - «HIFU-терапия», «крио­терапия», «фотодинамическая терапия».

Аблативные технологии открывают ряд перспективных направлений развития онкоурологии, таких как таргетное подведение препаратов, которые могут быть активированы в месте абляции; использование иммунной системы в ответе на лечение; использование циторедуктивных технологий для предотвращения местного распространения заболевания и дальнейшего метастазирования; использование телемедицинских технологий для обучения и удаленного управления процессом лечения; оценки возможности создания вакцины и таргетных препаратов.

Это пока отдаленные перспективы, но одно уже можно сказать с уверенностью новые технологии не пришли на смену хирургическим методам лечения, а заняли свою нишу в лечении пациентов со злокачественными заболеваниями мочевыводящей системы.

5
Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 5 (1 vote)