You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

Современное состояние лучевой терапии в России

Юрий Станиславович Мардынский Юрий Станиславович Мардынский
Д.м.н., проф., руководитель отдела лучевой терапии МРНЦ РАМН (Обнинск)
mardynsky@mrrc.obninsk.ru

Важная роль в лечении онкоурологических больных сегодня принадлежит лучевой терапии. О возможностях этого метода, новых, перспективных схемах лечения пациентов, а также проблемах, которые волнуют лучевых терапевтов, мы решили поговорить с член-корр. РАМН, заслуженным деятелем науки России, д.м.н., проф., руководителем отдела лучевой терапии Медицинского радиологического научного центра РАМН Юрием Станиславовичем Мардынским.

– Юрий Станиславович, что на Ваш взгляд необходимо предпринять для улучшения качества оказания медицинской помощи пациентам, получающим лечение в радиологических центрах?

– Важно, чтобы урологи, как и онкологи, хорошо понимали, что без настоящей современной лучевой терапии эффективного комбинированного лечения быть не может. Сейчас на первый план вышел комплексный подход к построению лечебного процесса, причем современное оборудование должно быть и у урологов, и у нас – такая аппаратура, чтобы мы могли гарантировать качество лечения. Из-за устаревшего оборудования мы не можем подвести к опухоли соответствующую дозу без возможного повреждения окружающих тканей, особенно если речь идет о местно-распространенной опухоли. На долю техники аппроксимируется 25% успеха. Необходимо шире использовать комбинированное воздействие (лучевую терапию и химиотерапию) в онкоурологической практике, особенно при низкодифференцированных, очень агрессивных формах новообразований. И, конечно, все должно быть направлено в первую очередь на развитие и совершенствование органосохранных методов лечения. В ряде случаев лучевая терапия способствует увеличению числа операбельных больных. Поэтому нужно развивать радиологические методы лечения, то, чем, кстати, наш отдел сегодня и занимается. Актуальны проблемы развития паллиативной лучевой терапии. После нее в ряде случаев у больных удается добиться излечения опухоли и эти возможности должны быть, и могут быть исследованы.

– Кому, по Вашему мнению, сегодня принадлежит главная роль в определении тактики лечения и терапии онкоурологических заболеваний?

– Традиционно этими больными занимаются совместно урологи и онкоурологи. Но нередко бывают ситуации, когда пациентов лечит какойто один специалист. Когда проблемы онкологических больных решают урологи, которые не владеют в достаточной мере принципами и методами, применяемыми в онкологии, то это уже беда для пациента. В результате растет число запущенных случаев, когда и лучевой терапевт оказывается бессилен им помочь, тогда как при лучевой терапии онкоурологических больных на ранних стадиях рака в комбинации с малоинвазивными вмешательствами и химиотерапией вполне можно надеяться на хорошие результаты, конкурирующие с оперативным вмешательством при сохранении функций органа. Поэтому при любом малейшем подозрении на онкологию в урологической практике, в первую очередь, необходима консультация онкоуролога, а затем, по необходимости, и других специалистов, в том числе онкологов общего профиля, химиотерапевтов и лучевых терапевтов. Хочу подчеркнуть, что за последнее время онкоурологи разработали множество различных методических приемов малой операционной активности (например, трансуретральная резекция), которые позволяют в сочетании с другими методами: химиотерапией, в отдельных случаях – с гормонотерапией, иммунотерапией и лучевой терапией, получать блестящие результаты по функциональному состоянию и отдаленным срокам наблюдения. Использование данных методов не нарушает функции органа.

– Кто назначает лучевую терапию, ведь пациент, как правило, приходит на прием не к лучевому терапевту, а к урологу или онкологу?

– Действительно, впервые столкнувшись с онкологическим заболеванием, пациенты часто обращаются за помощью к урологам. Те же, в свою очередь, обязаны их отправить к онкоурологам, принимающим в специализированных клиниках. Согласно требованиям ВОЗ, вопрос о тактике лечения онкологического больного должны решать 3 специалиста: онколог, радиолог и, если необходимо, химиотерапевт.

– При каких именно онкоурологических заболеваниях применяется лучевая терапия?

– В онкоурологии лучевая терапия может быть использована при лечении большинства заболеваний. Ее применяют в виде самостоятельной, предоперационной лучевой терапии, терапии интраоперационной (терапии сопровождения) или с целью абластики. К сожалению, многие онкоурологи не знают всех возможностей лучевой терапии при различных конкретных случаях. Например, при раке почки эффективность лучевой терапии довольно низкая. Причина заключается в том, что в данном случае мы имеем дело с радиорезистентными опухолями, которые требуют оперативного вмешательства. В некоторых случаях оперативное лечение комбинируют с лучевой терапией, однако я не являюсь сторонником ее широкого применения.

Если же взять, к примеру, рак мочевого пузыря и рак простаты, то здесь уже можно говорить о конкурентных возможностях лучевой терапии, особенно тогда, когда оперативное вмешательство сопряжено с большим риском, например, связанным с общим статусом пациента. Риск оперативного вмешательства усиливает наличие у пациента серьезной патологии: заболеваний сердечно-сосудистой системы, диабета в тяжелой форме и т. д. В этих случаях может проводиться лучевая терапия, по возможности в сочетании с другими методами лечения (химиотерапией, гормонотерапией и т. д.).

Следует заметить, что роль лучевой терапии при раке мочевого пузыря и раке простаты заметно различается. В терапии рака простаты она весьма значительна, причем настолько, что данный метод даже конкурирует с оперативным вмешательством. Большое значение уделяется лучевой терапии, которая проводится с паллиативной целью при метастазах рака предстательной железы. Если говорить о лечении рака мочевого пузыря (только оперативное вмешательство – малоэффективно, поскольку не позволяет сохранить функции пораженного органа), то применение лучевой терапии осуществляется реже и зависит от стадии заболевания. Ее успешно используют в сочетании с хирургическими методами, но только на ранних стадиях развития болезни. Это может быть совместное применение малых и обширных оперативных вмешательств с преди послеоперационной лучевой терапией, а также некоторые другие способы лечения, в том числе сочетание лучевой терапии и химиотерапии. Особо следует остановиться на органосохраняющих способах лечения, использующих сочетание 3–4 видов терапии, которым сегодня уделяется достаточно большое внимание. Характерным примером такого подхода при лечении рака мочевого пузыря является совместное применение трансуретральной резекции, химиотерапии и лучевой терапии.

– Какие виды лучевой терапии наиболее часто применяются в онкоурологии?

– Наиболее широко в онкоурологии используются методы дистанционной лучевой терапии, которые, кстати, значительно отличаются от прежних, традиционных схем лечения. Современная дистанционная лучевая терапия – высокотехнологична, основана на объемном планировании, задачей которого служит четкая локализация и гарантированное облучение опухоли с максимальным сохранением соседних органов и тканей. Речь идет о так называемой конформной лучевой терапии, которая позволяет избежать поражения окружающих тканей и органов и нежелательных побочных эффектов, в частности, уменьшить токсический эффект лучевой терапии и т. д. В мировой практике конформная терапия применяется достаточно давно. Но в России, к сожалению, нет необходимого технического оснащения для ее повсеместного проведения. В этом смысле мы отстали от развитых стран мира лет на 30. Второй основной вид лучевой терапии – это контактная лучевая терапия или брахитерапия, которая сейчас широко применяется в мире при лечении рака простаты. Помимо вышеперечисленных видов существуют методы андронной терапии, основанные на использовании протонных и ионных пучков. Сегодня это перспективное направление медленно, но успешно развивается, поскольку позволяет проводить высокоточное лечение.

– Знакомы ли новые перспективные методы лучевой терапии рядовым урологам?

– По моему глубокому убеждению, рядовым урологам не обязательно до тонкостей знать методические основы лучевой терапии. Им важно знать возможности этих методов, а также понимать в каких конкретных случаях и куда можно направить своих пациентов на лучевое лечение. Но самостоятельно лечить больных в местных условиях, подвергать их глубокому обследованию они ни в коем случае не должны. Уровень информированности наших врачей-урологов надо повышать. В связи с этим хочу отметить деятельность Общества урологов в России, которое сегодня работает как ни одно другое. Мне импонирует их активность, нравится, как они организуют системные семинары, проводят свои конференции, где обсуждаются интересные и актуальные темы, проблемы онкоурологии. И хотя вопросы лучевой терапии не часто поднимаются, но когда это происходит, мы стараемся по возможности участвовать в этих мероприятиях.

– А что Вы можете сказать о последних мировых достижениях в области лучевой терапии?

– Сегодня в мире созданы совершенно уникальные системы, как для планирования лучевой терапии, так и для ее реализации. В частности, это ускорители, с помощью которых можно очень точно проводить облучение опухоли любой сложной конфигурации. Большие перспективы и у технологии CyberKnife (КиберНож). Этот инструмент современной радиотерапии позволяет очень точно в большой дозе облучить опухоль. При этом больному не требуется проводить облучение в течение многих сеансов. Выздоровление может наступить после 2-го или 3-го сеанса, а иногда бывает достаточно даже 1-го сеанса лечения. По своим возможностям эта технология сравнима с хирургическим вмешательством.

– Есть ли подобное оборудование в нашей стране?

– Такое оборудование в России есть, правда в единичных экземплярах и только импортное. КиберНож применяется в Институте нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко для лечения опухолей мозга. Современная аппаратура имеется в РОНЦ им. Н.Н. Блохина, МНИОИ им. П.А. Герцена, в ЦНИРРИ (Санкт-Петербург) и в некоторых областных онкологических диспансерах. В частности, в Калужском онкодиспансере установлен современный комплекс для проведения конформной лучевой терапии. На сегодняшний день в стране насчитывается более 10 специализированных онкологических учреждений, оснащенных современным оборудованием. Но беда заключается в том, что некоторые из них оказались не готовы работать с подобной техникой, поскольку не было соответствующего медицинского персонала.

– А как оснащены на сегодняшний день отделения лучевой терапии по России в целом?

– Качественное лечение, помимо наличия самого источника излучения, подразумевает использование приборов планирования, дозиметрической аппаратуры и т. д. Поэтому онкоцентры должны быть оборудованы компьютерными томографами, симуляторами, а также специальными техническими средствами для укладки больных, необходимыми для достижения максимального терапевтического эффекта. Если же говорить о реальной ситуации в российских онкологических диспансерах, то сегодня они не оборудованы должным образом, однако некоторый прогресс в этом направлении наметился. Специалисты Минздравсоцразвития РФ создали программу, в рамках которой начали оснащать онкодиспансеры, расположенные в разных регионах России, новейшим оборудованием, которое позволяет проводить конформную терапию. Но все-таки, пока, несмотря на все подвижки, техническое обеспечение лучевой терапии остается одной из важнейших проблем, в том числе и в онкоурологической практике.

– Каковы пути ее решения?

– Надо развивать свою техническую базу. Мы закупаем дорогостоящее импортное оборудование, а нужно создавать отечественные аппараты, не уступающие по качеству импортным аналогам, но имеющие более низкую цену или выпускать их по лицензии. Еще недавно в нашем центре почти 20 лет без всяких поломок работал отечественный ускоритель Микротрон. На его базе можно было бы создать современный отечественный ускоритель. Сегодня это сэкономило бы нашему государству несколько миллиардов долларов. Но никто не поддержал это начинание, и сейчас мы закупаем ускорители за рубежом. Что остается делать нашим разработчикам в условиях, когда денег на внедрение аппарата в широкую медицинскую практику государство не выделило? Уйдет старшее поколение ученых, а промежуточное поколение мы уже «потеряли», и что тогда? Мы опять будем вынуждены покупать импортное оборудование. Как говорится: «Не хотите содержать свою армию – будете содержать чужую». Юрий Станиславович Мардынский Д.м.н., проф., руководитель отдела лучевой терапии МРНЦ РАМН (Обнинск) mardynsky@mrrc.obninsk.ru Современное состояние лучевой терапии в России Лучевая терапия может быть использована при лечении практически всех онкоурологических заболеваний.

Беседовала Ирина Широкова

0
Ваша оценка: Нет