You may login with either your assigned username or your e-mail address.
The password field is case sensitive.
Регистрация

V КОНГРЕСС Российского общества онкоурологов

Виталий Александрович Черняев Виталий Александрович Черняев
Врач-онколог отделения урологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
chercrc@gmail.com

6–8 октября 2010 г. в Москве состоялся V ежегодный Конгресс Российского общества онкоурологов (РООУ)

в котором приняли участие свыше 1200 ведущих специалистов из всех регионов РФ, стран СНГ и дальнего зарубежья. Научная программа мероприятия включала обсуждение самых острых проблем и важнейших направлений дальнейшего развития научной и практической деятельности отечественной онкоурологии.

Приветственным словом работу Конгресса открыл Президент РАМН, академик РАН и РАМН, директор ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН Михаил Иванович Давыдов. Он отметил значительные успехи российских онкоурологов: «Сегодня знаменательное событие – мы с вами присутствуем на V юбилейном Конгрессе РООУ. Сегодня онкоурология стала привлекательной, как с точки зрения оперативной тактики, так и лекарственного, комбинированного лечения опухолевых поражений мочеполовой сферы. Важна она и для общих урологов. Уверен, что при консолидированной работе в этом направлении онкологические проблемы, с которыми встречаются в клинической практике общие урологи, будут решаться гораздо эффективнее. Без сомнений, V Конгресс пройдет успешно, ведь в числе его основных целей – образовательные направления. Тот опыт, который онкоурологи и общие урологи получат в ходе дискуссий со своими коллегами, будет, несомненно, полезен в лечении их пациентов». Затем Президент РАМН объявил благодарность и вручил награды наиболее отличившимся в 2010 г. членам РООУ. Научная программа Конгресса началась с сообщений о мировых тенденциях, сложившихся в онкоурологии в 2010 г., представленных приглашенными зарубежными экспертами. Первым выступил проф. Антонио Финелли (Торонто, Канада) с докладом «Новое в тактике лечения рака почки». Отдельно выделим основные положения доклада.

При малых опухолях почки (Т1а) стандартом является резекция почки (по возможности, лапароскопическим доступом), первостепенное значение при этом имеет время ишемии. Так, согласно докладу, в оптимальном варианте для снижения риска развития почечной недостаточности время тепловой ишемии не должно превышать 20 минут, а холодовой – 35 минут.

Внимание к биопсии опухолей почки возвращается по нескольким причинам: согласно данным мировой литературы от 19 до 40% малых ( 3 см) опухолей почек являются доброкачественными, биопсия важна для верификации диагноза в случае, когда планируется выполнение малоинвазивных манипуляций (криоабляция, радиочастотная абляция), также важно знать гистологическое строение диссеминированной опухоли у пациентов, которым планируется лекарственное лечение новыми таргетными агентами.

По-прежнему до конца неопределенной остается роль хирургии в эру таргетной терапии – целесообразность паллиативной нефрэктомии с циторедуктивной целью перед лекарственным лечением, возможность неоадъювантной терапии для уменьшения размеров и местной распространенности опухоли. На все эти вопросы еще предстоит ответить, поскольку ожидаются результаты клинических исследований и продолжается накопление данных.

Проф. Антонио Финелли (Канада)
Проф. Антонио Финелли (Канада)

Постоянный участник конгрессов, хороший друг РООУ проф. Ричард Гринберг (США) представил доклады о новых веяниях в лечении рака предстательной железы (РПЖ) и мочевого пузыря (РМП). Он рассказал, что продолжают совершенствоваться подходы к проведению внутрипузырной терапии. После неудачи БЦЖ-терапии 1-й линии возможно проведение терапии 2-й линии препаратами Митомицин С, Валрубицин (быстрее проникает в опухолевые клетки благодаря большей липофильности, не обладает токсическим действием на сердечнососудистую систему, по сравнению с Доксорубицином), внутрипузырной терапии Гемцитабином (доказавшим свою эффективность при системном применении в комбинации с препаратами платины для лечения местнораспространенного и метастатического РМП). Также продолжается изучение новых агентов. Подтвердились данные, что раннее выполнение радикальной цистэктомии улучшает показатели выживаемости. Постепенно становится стандартом проведение неоадъювантной химиотерапии при местно-распространенном РМП в сочетании с последующей радикальной цистэктомией, поскольку показано достоверное преимущество в выживаемости (при этом используются схемы химиотерапии GC и MVAC).

В рамках дискуссии по проблеме мышечнонеинвазивного РМП прозвучал доклад проф. Д.Ю. Пушкаря о целесообразности немедленной инстилляции после трансуретральной резекции(ТУР) мочевого пузыря. Докладчик объяснил, что имеет смысл проводить инстилляцию в течение 24 часов после ТУР, поскольку введение лекарственного препарата даже на следующие сутки в 2 раза увеличивает вероятность развития рецидива. Однако следует избегать инстилляции при предполагаемой или очевидной перфорации. Для немедленного послеоперационного введения используются следующие химиопрепараты: Митомицин С, Эпирубицин, Доксорубицин, которые обладают одинаковой эффективностью. Следует помнить, что применение БЦЖ-вакцины возможно не ранее чем через 2 недели после операции.

Проф. Ричард Гринберг (США)
Проф. Ричард Гринберг (США)

Доклад проф. К.М. Фигурина был посвящен рецидивам заболевания в процессе лечения мышечнонеинвазивного РМП, которые встречаются в 24–61% случаев в зависимости от группы риска. Спорным вопросом является целесообразность проведения повторного курса БЦЖ-терапии при развитии рецидива через 3 месяца после ТУР. Докладчик продемонстрировал пользу такого подхода, поскольку дополнительный курс внутрипузырной БЦЖ-терапии приводит к регрессии в 50% случаев (как при папиллярном раке, так и при CIS). Продолжение же БЦЖ-терапии при выявлении опухоли после 2 курсов лечения – излишне, потому что оказывается неэффективным в 80% наблюдений. Больные с любой из следующих особенностей должны серьезно рассматриваться как кандидаты на цистэктомию: ранний рецидив, случившийся менее чем через 6 месяцев после начального лечения; персистирующий Т1G3 при повторной ТУР, особенно при наличии дополнительных факторов риска; глубокая инвазия lamina propria; вовлечение простатических протоков или стромы; большие размеры или мультифокальное поражение. Как и при РПЖ, при злокачественных опухолях мочевого пузыря тактика лечения должна строиться в зависимости от факторов риска, на основании которых каждый пациент должен быть отнесен к определенной группе прогноза развития рецидива заболевания (низкий, промежуточный или высокий риск).

На сегодняшний день разработаны номограммы по РМП, что существенно облегчает и оптимизирует каждодневную работу врача. Продолжают совершенствоваться инструментальные методы для диагностики РПЖ – появилась возможность применения эластографии и гистосканирования (чувствительность данного метода достигает 92–100% при стадии Т3 и сумме баллов Глисона  8). Данные методы пока не являются рутинными даже в клиниках Германии, поскольку еще происходит накопление опыта и наблюдений. Продолжаются дебаты по поводу тактики активного наблюдения при локализованном РПЖ низкой группы риска (Т1-2, ПСА  10 нг/мл, индекс Глисона  6). При этом следует различать активное наблюдение (активное лечение при появлении признаков прогрессирования заболевания) и выжидательную тактику (только паллиативное лечение при появлении симптомов). Целесообразность данного подхода заключается в избегании «избыточного» лечения у пациентов с клинически незначимым РПЖ. Оптимальной такую тактику можно считать для пожилых пациентов и мужчин с серьезными сопутствующими заболеваниями. Алгоритм грамотного осуществления наблюдения: пальцевое ректальное исследование; определение уровня ПСА каждые 3 месяца в течение 2 лет, далее – каждые 6 месяцев; выполнение ТРУЗИ каждые 6 месяцев; повторная биопсия через год, при этом пациенты с отсутствием рака при повторной биопсии могут подвергаться биопсии 1 раз в 2 года (благоприятный прогноз), однако пациенты с наличием опухоли требуют ежегодных повторных биопсий. Показаниями к началу активного лечения, как подтвердил в своем докладе проф. В.Б. Матвеев, могут считаться: увеличение суммы баллов Глисона  7, увеличение числа положительных биопсийных проб  2, обнаружение клеток рака в биопсийном столбике > 50, увеличение узла по результатам ТРУЗИ, рост уровня ПСА (время удвоения ПСА < 3 лет, рост показателя > 1 нг/мл в год), желание пациента (беспокойство, стресс). Однако на сегодняшний момент недоста точно данных долгосрочного наблюдения за этой группой пациентов.

Для пациентов, страдающих РПЖ, относящихся к группе низкого риска (ПСА  10 нг/мл, сумма баллов Глисона < 7, Т1с-Т2а), методом выбора лечения, наряду с радикальной простатэктомией и дистанционной лучевой терапией, также служит брахитерапия, которой был посвящен доклад доктора А.В. Зырянова (Екатеринбург). Однако существуют противопоказания к ее проведению. Таковыми, по мнению докладчика, являются: относительные – выраженная ирритативная и обструктивная симптоматика, большой дефект после ТУР предстательной железы, выраженная средняя доля гиперплазии простаты, размеры предстательной железы (> 60 мм в длину и > 50 мм в высоту), вовлечение семенных пузырьков, предшествующая тазовая радиотерапия, заболевания мочевого пузыря, патологические изменения тазовых лимфатических узлов; абсолютные – отдаленные метастазы, ожидаемая продолжительность жизни < 5 лет. Важным вопросом является качество жизни пациентов, подвергнутых брахитерапии. Согласно данным анкетирования EPIC и AUASI пик мочевой симптоматики наступает через 2 недели после имплантации (нормализация – к 6-й неделе) Что касается долгосрочных результатов наблюдения, то через 64 месяца различий в мочевой симптоматике у пациентов после имплантации и у пациентов контрольной группы нет.

Спорным остается вопрос о применении постоянной или интермиттирующей гормональной терапии (ИГТ) при РПЖ. Данному вопросу была посвящена целая секция на V Конгрессе, оппонентами выступали проф. В.Б. Матвеев и проф. Б.Я. Алексеев. ИГТ в настоящее время широко применяется в различных клинических ситуациях, и ее статус больше не должен рассматриваться как исследовательский. Она может проводиться только лекарственными препаратами (агонисты ЛГРГ и антиандрогены). Индукционный курс гормональной терапии должен продолжаться не более 6–9 месяцев. Лечение может быть прервано только у хорошо информированных больных при выраженном снижении уровня ПСА (< 4 нг/мл у генерализованных больных, < 0,5 нг/мл у больных с рецидивами после радикальных методов лечения) или при отсутствии клинического прогрессирования. В период отмены необходим тщательный мониторинг (обследование каждые 3 месяца или чаще). Критериями возобновления гормональной терапии являются клиническое прогрессирование (появление новых метастатических очагов при неизмененном уровне ПСА) или рост уровня ПСА (обычно > 4 нг/мл при неметастатическом и > 10–15 нг/мл при метастатическом РПЖ). Таким образом, ИГТ является эффективным и безопасным методом терапии для пациентов, страдающих РПЖ, поскольку ее результаты сопоставимы с постоянной гормональной терапией при меньших токсичности и стоимости терапии. Однако следует отчетливо понимать, что есть группа пациентов, которым проведение прерывистой терапии не может быть рекомендовано, а именно: больным получающим адъювантную терапию, направленную на улучшение выживаемости; больным с большимиопухолями, множественными метастазами в лимфоузлы или костными метастазами; со временем удвоения ПСА < 9 мес, ПСА > 100 нг/мл или выраженным болевым синдромом; больным, не достигшим надира ПСА < 4 нг/мл после завершения индукционного курса.

Также в докладе проф. Гринберга прозвучали последние данные, касающиеся применения вакцины Sipuleucel-T при гормонорефрактерном РПЖ, использование которой достоверно увеличивает выживаемость по сравнению с группой плацебо. Как известно, сегодня стандартом лечения гормонорефрактерного РПЖ является проведение химиотерапии доцетакселом. Появился новый препарат 2-й линии химиотерапии Кабазитаксел, который достоверно увеличивает общую выживаемость по сравнению с митоксантроном, снижает риск смерти на 30%, обладает хорошо прогнозируемыми проявлениями токсичности.

Доклад проф. М.И. Когана (РостГМУ) был посвящен мультимодальной тактике при местнораспространенном РПЖ. Согласно докладу, радикальная простатэктомия является технически возможной в группе пациентов со всеми формами распространенного РПЖ без костных метастазов. При этом данные о выживаемости дают основание предположить значительную потенциальную роль хирургии, как существенной составной части мультимодальной терапии местно-распространенного РПЖ. Мультимодальная стратегия – простатэктомия + дистанционная лучевая терапия – показана при радикальном лечении РПЖ, если установлена стадия pT3N0M0 с высокими рисками биохимического рецидива после операции, с высоким уровнем терапевтического эффекта в случае положительного хирургического края. Мультимодальная терапия значимо улучшает показатели общей и безрецидивной выживаемости. В заключение своего выступления проф. М.И. Коган подтвердил, что главной причиной (а может быть, и единственной для выбора метода радикальной простатэктомии при РПЖ стадии Т3) служит то, что хирургический подход позволяет лучше оценить состояние пациента. Эта позиция наиболее предпочтительна в эмоциональном, терапевтическом и научном аспектах.

В век доказательной медицины чрезвычайно важно максимально объективно подходить к выбору тактики лечения для каждого пациента. В этом докторам призваны помочь номограммы. В своем докладе проф. С.Б. Петров рассказал, что номограммы должны более широко использоваться в клинической практике для определения индивидуального прогноза, высокой прогностической значимости, существенной помощи в выборе тактики лечения и при консультировании пациентов, плюс они очень удобны в использовании. Конечно, не все номограммы одинаковы. Для того чтобы быть увереннымв достоверности получаемых данных, нужно обращать внимание на следующие параметры: предсказательная точность (дискриминация) – от 50 (вероятность исхода 50/50) до 100% (абсолютная точность); общая предсказательная точность – оценка точности для всей группы исследуемых пациентов, при этом необходимо включение пациентов из разных групп риска; применимость в разных популяциях – внешняя оценка (валидизация) – оценка в популяциях, иных, чем исходная (на которой разработана номограмма); уровень сложности. На V Конгрессе РООУ каждый желающий мог получить диск, содержащий электронную версию номограмм по РПЖ на русском языке.

Вопросу выбора тактики лечения при развитии биохимического рецидива после радикального лечения была посвящена дискуссия, модератором которой выступил проф. Е.И. Велиев. В данном случае принципиальным является определение местного или системного рецидива заболевания. Для этого в дифференциальной диагностике следует учитывать следующие показатели: время, через которое начался рост ПСА после радикальной простатэктомии, скорость прироста ПСА, время удвоения ПСА, гистологическое исследование, сумма баллов по Глисону. Интерпретация представленных показателей должна осуществляться следующим образом. Локальный рецидив можно предположить с вероятностью ~ 80%, если: рост ПСА отмечается в срок > 3 лет после операции, время удвоения ПСА > 11 месяцев, индекс Глисона < 6, стадия < рТ3а и pN0. В этом случае методом выбора может считаться проведение немедленной лучевой терапии. Системный рецидив с вероятностью ~ 80% можно заподозрить, если: отмечен рост ПСА спустя < 1 года после хирургического лечения, время удвоения ПСА – 4–6 месяцев, индекс Глисона – 8–10, стадия рТ3b, pТх и рN1. Для этой группы пациентов полезным может оказаться немедленное начало гормональной терапии.

Очень интересной получилась дискуссия, посвященная лечению герминогенных опухолей яичка I стадии. Казалось бы, после выполнения орхифуникулэктомии должно наступать излечение пациентов. Однако в некоторых случаях имеет место несоответствие клинической и морфологической стадии заболевания, утверждает модератор секции М.И. Волкова, поскольку на сегодняшний день нет методов диагностики, способных выявить микрометастазы, которые могут наблюдаться в 15–20% случаев при семиноме и которые поражают забрюшинные лимфоузлы. При несеминоме микрометастазы в забрюшинных лимфоузлах могут присутствовать в 20–25% случаев, а в легких – в 3–5%. Именно поэтому необходимо выделение факторов риска развития рецидива герминогенных опухолей после орхифуникулэктомии. Наиболее ценными факторами являются морфологические признаки опухоли яичка. Для семиномы I стадии в много факторном анализе (по данным мета-анализа 4 исследований и 638 пациентов) подтверждена значимость 2 факторов, о чем сообщил в своем докладе К.М. Нюшко. Это размер опухоли и наличие инвазии сосудистой сети яичка. Для несеминомных опухолей наиболее достоверным фактором является сосудистая инвазия. При выполнении забрюшинной лимфаденэктомии стандартом на сегодняшний день должна быть нервосберегающая техника. Отдаленные результаты и уровень послеоперационных осложнений при выполнении таких операций напрямую зависят от опыта хирурга, что показано в докладе проф. А. Хайденрайха (Германия). Конечно, невозможно в данном отчете осветить всю палитру тем, заявленных на V Конгрессе РООУ. В рамках «круглых столов» обсуждались важные проблемы тактики лекарственного лечения метастатического рака почки, возможные виды лечебных манипуляций при малых опухолях почек, оптимизация способов лечения местнораспространенного РМП.

Следует особо отметить радушие организаторов Конгресса. Каждый гость был не просто слушателем во время заседаний, а активным участником, так как большинство дискуссий сопровождалось обсуждением клинических случаев с интерактивным голосованием. Докладчики неоднократно цитировали рекомендации Европейской ассоциации урологов, призывая гостей следовать в своей клинической работе принципам доказательной медицины для оптимизации и улучшения качества оказания медицинской помощи в нашей стране. РООУ в этом году впервые подготовило полную русскоязычную версию Европейских рекомендаций, которую каждый желающий мог взять на стенде РООУ. Также участники и гости V Конгресса получили карманный Краткий справочник уролога, специально выпущенный в таком формате, чтобы стать незаменимым помощником в каждодневной работе врачей. Радует тот факт, что хорошей традицией стало проведение в рамках Конгресса заседания, в ходе которого организаторы дают шанс молодым ученым представить результаты своих исследовательских работ (отбор участников такого заседания осуществляется по итогам конкурса, проводимого среди присланных на Конгресс тезисов). Победитель конкурса получит возможность поехать на 26-й Конгресс Европейской ассоциации урологов, который будет проходить в Вене с 18 по 22 марта 2011 г.

В целом V Конгресс прошел в очень дружелюбной атмосфере. Состав участников включал не только онкологов и урологов, но также радиологов, химиотерапевтов, хирургов-эндоскопистов и специалистов инструментальной диагностики. Мероприятие поразило всех присутствующих богатой научной программой и насыщенностью событиями в перерывах между заседаниями.

До встречи в октябре 2011 г. на очередном, VIежегодном Конгрессе РООУ!

4
Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 4 (1 vote)