Новые тенденции в эпидемической ситуации по туберкулезу мочеполовой системы

Екатерина Валерьевна Кульчавеня Д.м.н., проф., руководитель отделения урологии ФГУ Новосибирского НИИ туберкулеза Росмедтехнологий urotub@yandex.ru

Туберкулез – давно известное заболевание (его специфические признаки были обнаружены в костях фараонов Египта), однако до сих пор остается до конца непознанным. Каждые 4 секунды один человек заболевает туберкулезом и каждые 10 – один умирает от него. Среди женщин в возрасте от 15 до 44 лет туберкулез служит причиной смерти в 9%, в то время как военные действия уносят жизни женщин лишь в 4%, СПИД и заболевания сердечно-сосудистой системы – в 3%. Всемирная организация здравоохранения считает опасным только туберкулез легких, не уделяя внимания внелегочным локализациям. В среднем в мире заболеваемость составляет 139 случаев на 100 тыс. жителей (9,2 млн).

Туберкулез мочеполовой системы стоит на втором месте в общей структуре заболеваемости после туберкулеза органов дыхания и является наиболее часто встречающейся формой внелегочного туберкулеза. В 2008 г. в Сибири и на Дальнем Востоке среди 35 442 заболевших туберкулезом изолированное поражение мочеполовой системы (без учета гинекологического туберкулеза) отмечалось у 217 (0,6%) больных, хотя генерализованные формы встречались во много раз чаще.

Число пациентов с выявленным экстраторакальным туберкулезом остается практически неизменным на протяжении 10 лет. В 2007 г. туберкулез мочеполовой системы обнаружен у 286, в 2008 г. – у 299 лиц.

Анализ статистических отчетов противотуберкулезных диспансеров Сибири и Дальнего Востока продемонстрировал неутешительное положение дел в службе внелегочного туберкулеза. Отсутствие подготовленных специалистов на полноставочном приеме в ряде регионов, отсутствие профильных коек привело к резкому снижению выявляемости больных туберкулезом экстраторакальных локализаций. Так, число взятых на учет в 2008 г. больных активным экстраторакальным туберкулезом в Магаданской области, Камчатском крае, Еврейской АО, Чукотском АО составляет от 1 до 9, в то время как в Новосибирской, Иркутской областях, Алтайском крае число таких пациентов колеблется в районе 100. Разумеется, никакими объективными причинами такой разброс показателей объяснить нельзя.

Долгие годы структура заболеваемости внелегочными формами туберкулеза в Российской Федерации в целом и в зоне эпидемии туберкулеза (Сибирский и Дальневосточный федеральные округа) была идентична: тройку «лидеров» составлял туберкулез мочеполовой системы, костей и суставов, периферических лимфатических узлов.

Структура внелегочного туберкулеза за рубежом иная, там преобладают больные туберкулезом периферических лимфатических узлов: у половины заболевших внелегочным туберкулезом диагностировали лимфаденит, и лишь каждый 5-й пациент имел туберкулез мочеполовой системы. Среди заболевших иммунокомпетентных людей внелегочные формы туберкулеза диагностировали в 15%, а среди больных ВИЧ – до 70%.

В связи с незначительной частотой уротуберкулеза за рубежом нет специалистов фтизиоурологов и туберкулез мочеполовой системы определяют интраоперационно в общелечебных клиниках, в стадии распространенного и осложненного процесса.

Начиная с 2003 г., наблюдается неуклонный рост туберкулеза костей и суставов (см. рис.). В то же время заболеваемость урологическим туберкулезом снижается (в 2008 г. кривая мочеполового туберкулеза вновь пошла вверх за счет значительного числа больных туберкулезом гениталий женщин – в одном из регионов появился квалифицированный фтизиогинеколог), а прочие формы экстраторакального туберкулеза остаются практически на изолинии.

Структура заболеваемости мочеполовым туберкулезом в динамике в Сибири и на Дальнем Востоке (2008)

Сохраняются существенные различия в половозрастной структуре больных экстраторакальным туберкулезом. Среди больных туберкулезом мочеполовой системы преобладают женщины. Эта тенденция характерна для любого урологического заболевания в силу онтофилогенетической общности мочевой и половой систем, в результате чего некоторые физиологические (менструация, беременность), а тем более патологические (инфекционновоспалительные заболевания половых органов) состояния у женщин закономерно вызывают нарушение пассажа мочи. Интересна динамика заболеваемости в зависимости от возраста пациентов. Урологический туберкулез начинают выявлять с ранних лет как у мальчиков, так и у девочек, подъем заболеваемости наблюдается в среднем возрасте — 45–54 года.

Таким образом, в последнее время в структуре туберкулеза экстраторакальных локализаций наметились новые тенденции. Во-первых, нарастает частота заболеваемости туберкулезом костей и суставов, причем среди заболевших преобладают молодые мужчины и пожилые женщины. Во-вторых, резкий всплеск заболеваемости туберкулезом гениталий женщин, обусловленный появлением квалифицированного фтизиогинеколога в одном из регионов, подчеркивает актуальность тезиса о большом пласте недовыявленных случаев экстраторакального туберкулеза. Настораживает большой процент детей, больных внелегочным туберкулезом – этот факт отражает напряженность эпидемической ситуации в регионах.

Туберкулез паренхимы почек – минимальная, начальная бездеструктивная форма нефротуберкулеза (I стадия), когда возможно не только клиническое, но и анатомическое излечение. При туберкулезе паренхимы почек на урограммах строение чашечнолоханочной системы обычное, ни деструкция, ни ретенция не определяются. В анализах мочи у детей патологических изменений может и не быть, хотя у взрослых, как правило, обнаруживают умеренную лейкоцитурию.

Микобактериурия при здоровых почках, даже во время первичной или вторичной бактериемии, невозможна – возбудитель туберкулеза не фильтруется через здоровые клубочки, поэтому обнаружение микобактерии туберкулеза (МБТ) в моче всегда является признаком заболевания. Обязательна бактериологическая верификация туберкулеза паренхимы почек, причем достаточно одного положительного результата посева мочи, но необходимо не менее 2 фактов обнаружения МБТ методом люминесцентной микроскопии. Выделить стороны поражения при туберкулезе паренхимы невозможно, поэтому он всегда считается двусторонним. Осложнения развиваются крайне редко. Прогноз благоприятный.

Туберкулезный папиллит (II стадия, ограниченно-деструктивная форма) может быть однои двусторонним, единичным и множественным. Микобактериурию удается зафиксировать не всегда; осложняется, как правило, туберкулезом мочевых путей. Подлежит консервативному излечению; при неадекватной этиопатогенетической терапии возможно формирование стриктуры мочеточника, что требует оперативной коррекции. Прогноз благоприятный.

Кавернозный туберкулез почки (III стадия, деструктивная форма) — патогенетически развивается 2 путями — из туберкулеза паренхимы или из папиллита. В первом случае формируется субкортикальная каверна, не сообщающаяся с полостной системой; клиническая картина аналогична таковой при карбункуле почки. Диагностируется такая каверна, как правило, патоморфологически после операции в общей лечебной сети. Во втором случае каверна формируется за счет распространения, увеличения деструкции сосочка.

Кавернозный нефротуберкулез может быть однои двусторонним; возможна ситуация, когда в одной почке диагностируют туберкулезный папиллит, а в другой — каверну. В этом случае при наблюдении исходят из более тяжелой формы заболевания. Осложнения развиваются более чем у половины больных. Как правило, кавернозный нефротуберкулез требует хирургического вмешательства. Полного излечения добиться невозможно, только применение разработанных нами методик комплексной этиопатогенетической терапии позволяет в некоторых случаях трансформировать каверну почки в санированную кисту. Обычный исход – формирование посттуберкулезного пиелонефрита.

Поликавернозный туберкулез почки (IV стадия, распространенно-деструктивная форма) характеризуется наличием нескольких каверн, ведущих к резкому снижению функции органа. Как крайний случай возможен пионефроз с формированием свища. Вместе с тем возможно и самоизлечение, так называемая «аутоампутация почки» – имбибирование каверн солями кальция и полная облитерация мочеточника. Осложнения развиваются почти всегда, поэтому, несмотря на удаление пораженной почки, пациент иногда продолжает страдать от посттуберкулезной цисталгии; вероятно наличие туберкулезного очага в контрлатеральной почке. Как правило, излечение предполагает проведение органоуносящей операции.

Осложнения: туберкулез мочеточника, туберкулез мочевого пузыря, хроническая почечная недостаточность. К редким осложнениям относится формирование свища поясничной области вследствие прорыва каверны почки в паранефральное пространство. Крайне редко развивается туберкулез уретры (наблюдения за последние 50 лет).

Туберкулез мочеточника обычно развивается в нижней трети, поражая везикоуретеральное соустье. Однако возможно множественное поражение мочеточника с «четкообразной» деформацией, развитие стриктур, приводящие к быстрой гибели почки даже в случае ограниченного нефротуберкулеза.

Туберкулез мочевого пузыря – одно из самых тяжелых осложнений нефротуберкулеза, причиняющее пациенту наибольшие страдания, резко снижающее качество его жизни и плохо поддающееся терапии. В начальной стадии он проявляется параспецифическими изменениями слизистой в области устья наиболее пораженной почки. Специфический процесс распространяется на нижние мочевые пути у 10–45,6% больных туберкулезом мочеполовой системы, причем проведение целенаправленных диагностических мероприятий, включающих биопсию стенки мочевого пузыря, значительно повышает частоту выявления осложнения – до 80%.

Микобактериурия обязательна при туберкулезе паренхимы почек и возможна при других формах нефротуберкулеза.

В заключение хочется напомнить, что фтизиоурологическому обследованию с целью исключения туберкулеза мочевого пузыря подлежат следующие категории пациентов:

• больные острым циститом до начала антибактериальной терапии с применением фторхинолонов или на фоне лечения фурамагом и монуралом, которые не оказывают ингибирующего действия на МБТ и, следовательно, не маскируют туберкулез мочевого пузыря;
• больные хроническим циститом, у которых стандартная неспецифическая терапия вызывает неполный или кратковременный эффект;
• больные хроническим циститом в сочетании с хроническим пиелонефритом (обследование для выявления туберкулеза должно проводиться во время обострения заболевания);
• лица, проживающие в эпидемически неблагополучном по туберкулезу регионе, имевшие контакт с больными туберкулезом, перенесшие туберкулез ранее или страдающие любой формой туберкулеза на момент обращения, имеющие нарушения мочеиспускания и патологические изменения в анализах мочи.